一起村校甲型病毒性肝炎爆发疫情的调查
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2007年11月12日,宁海县疾病预防控制中心(疾控中心)从疾病监测系统发现，西店镇某村校有2例甲型病毒性肝炎(甲肝)病例，县疾控中心和西店卫生院即到现场开展流行病学调查，随着疫情上升，省、市疾控中心专家组也到现场指导甲肝防控工作。经当地政府及卫生部门及时采取有效防控措施,疫情得到控制。现将调查结果报告如下。
1 流行病学资料
1.1 一般资料
该村校设有小学部和幼儿园各1个，但相对独立。发生疫情的小学部有7个班级(一年级2个班，二～六年级各1个班)共341名学生，其中本地学生77名，外地学生264名；男生201名，女生140名;无住宿生；教职工12人。学校设有2个食堂，小学食堂供应9名教师中餐，另1个为幼儿园食堂；校内有3口水井，小学2口水井中1口供应教师食堂和宿舍，另一口专用于冲厕所，幼儿园水井1口单独使用；有1座厕所。幼儿园部共3个班级103人。
1.2 流行特征
1.2.1 发病情况 首发病例男，9岁，四川籍人，该村校小学三年级学生。患者于10月17日出现乏力、食欲不振、腹胀、恶心等症状，曾在当地村卫生室诊治，病情未见好转，10月31日前往宁海第一人民医院就诊，被确诊为甲肝。11月1日该班又出现1例症状类似病例，此后其他年级也陆续有学生发病，至1月3日该校累计发病16例，罹患率为4.69%，均为小学部学生，其中实验室诊断15例，临床诊断1例。
1.2.2 临床表现 患者大多起病较急似感冒，主要症状为食欲不振、厌油腹胀、恶心呕吐、乏力、巩膜黄染、茶色尿，部分病人伴发热、肝区(右上腹)疼痛、肝肿大等，均为轻型病例，无重症及死亡病例。病程最短14 d，最长55 d，平均23 d。
1.2.3 病例分布
① 时间分布：10月17日发生首例病人，此后11月1日发病1例，3日、5日各2例，9~12日每日各1例，15日3例，18日3例。
② 年级分布:16例病例分布在6个班级，除一(2)班无病例报告外，其余班级均有病例发生，以二年级罹患率最高(8.62%)；HAV-IgM阳性者以三年级和二年级居多，感染率分别为31.15%和25.86%。
③ 人群分布:男性11例(罹患率5.47%)，女性5例(罹患率3.57%)，男女发病比为2.2∶1；7岁1例，8、9岁各4例，11岁2例，12岁3例，13、14岁各1例。除1户家庭有2例病例外，其余均为1户1例。
④ 户籍分布:本地学生2例(罹患率2.60%)，外地学生14例(罹患率5.30%)；外地学生来自陕西、贵州、四川等7个省份，主要集中在陕西省(8例)，占57.14%。
1.3 实验室检测
16例病人均有不同程度ALT、AST或TBiL增高，血清学检测HAV-IgM阳性15例，乙型、丙型、丁型、戊型肝炎抗体经检测均为阴性。此外，于发现疫情当日采集在校341名学生及教职工血标本经宁波市疾控中心检测，结果HAV-IgM阳性68人，HAV-IgM、HAV-IgG均阴性123人。同时采集该校3口水井消毒前水样作卫生学检测，结果教师食堂旁井水、厕所旁井水细菌学指标超标，细菌总数分别为470、590 cfu/mL，大肠菌群分别为8、13 MPN/100mL，幼儿园井水检测结果正常，细菌总数为2 cfu/mL，大肠菌群未检出。
1.4 流行因素分析
1.4.1 西店镇甲肝疫情概况 7月1日至11月13日，西店镇累计报告甲肝病例21例，分布在6个行政村，其中该小学所在村15例，表明该村一直存在着甲肝传染源，但疫情监测显示，该小学2007年以来至本次疫情发生前无甲肝散发病例报告。
1.4.2 饮用水与发病关系 该校有3口水井，分别供应教师食堂和宿舍、厕所、幼儿园日常用水，水井平时均加盖。10月7日的一场台风造成与该校相距300 m的一外来人口集居地的厕所淹没，随后民工即到该校使用厕所，当时外来民工中存在着甲肝疫情，造成了该校厕所污染，而厕所化粪池(1993年建造)与教师食堂旁水井相隔不足10 m，台风之后水井水位高涨，化粪池污水渗入井中而污染井水，11月12日井水卫生学检测也说明井水受到粪便污染。
学校平时不供应开水，询问学生发现不少学生常在教师食堂旁水井的水笼头喝生水。据饮水问卷调查结果，22.00%的学生习惯在此水笼头喝生水。
学校不供应学生就餐，当地近期也无聚餐史，可排除饮食因素。通过330名学生10月1日至11月12日在校喝生水因素回顾性队列研究，结果发现喝教师食堂旁井水者发病率为12.16%，明显高于不喝生水者的发病率(2.73%)，RR=4.45，95%CI为1.71～11.54)(表1)。
1.4.3 日常生活接触与发病关系 该校学生大部分为外来民工子女，据问卷调查，有饭前便后洗手习惯者仅占43.99%，再加上学生间接触密切，造成疾病传播。
1.4.4 预防接种与发病关系 对该校学生接种证查验结果，甲肝疫苗接种率仅为25.81%，其中本地学生为50.00%，外地学生为18.18%。
1.5 控制措施
疫情发生后，当地政府高度重视，先后召开数次防控工作现场会和协调会，政府主导，部门间密切配合，按照疾控部门的应急技术方案及时采取了以下措施：① 11月17日所有患者集中到第一医院感染科免费隔离治疗；② 11月17日单纯HAV-IgM阳性者居家观察，由当地防保医生落实医学观察及排泄物消毒；③ 11月19日HAV-IgM及HAV-IgG均阴性者实施甲肝疫苗免费应急接种；④ 学校每天由专职医生负责学生晨检，并实行日报告制度；⑤ 11月16日学校停止使用自备水，提供安全桶装水供学生饮用；11月18日当地政府将自来水接到该校，开始使用新接入的自来水；⑥ 开展严格规范消毒；⑦ 大力开展健康教育等。
2 讨论
根据临床、流行病学、血清学检测结果证实，本次爆发疫情是一起由水源受到污染引起的甲肝爆发疫情。
饮用水安全问题仍然是目前农村肠道传染病防控工作重点，通过政府的高度重视和积极举措，目前该校饮用水安全已得到有效保障，但仍有部分学校、村及外来民工使用自备井水，且存在水井无井盖和防护栏、易受环境污染等隐患。为了防止今后类似肠道传染病流行，加强广泛宣传，教育群众不喝生水，有效开展饮用水消毒及水源改造以确保饮水安全工作仍不能放松。
从疫情的发现看，由于我县自2004年以来一直实施传染病网络直报，使此次疫情很快被发现，并及时得到控制。因此，进一步加强疫情网络建设，创建一个更科学的疫情监测和预测预警平台，将是今后疾病控制能力的有效保障。
该校学生绝大部分为外来民工子女，由于经济原因，甲肝疫苗接种率不高，一旦传染源引入即可引起爆发。从近几年学生接种证查验结果来看，甲肝等Ⅱ类疫苗接种率普遍较低，外地学生更低，而目前学校爆发疫情主要是疫苗针对性疾病，如水痘、流行性腮腺炎等，建议政府能在这方面加大投入，以保证学生健康。
本次疫情采取了停用自备井水、病人和感染者住院和居家隔离治疗、学生应急接种，以及安全饮用水使用等，使疫情得到有效控制。从控制措施来看，政府部门重视与关注，是控制此次爆发疫情的有力保障，各项防控措施及时到位，是控制本次疫情的关键。
(收稿日期：2008-03-27), 百拇医药(孔志芳 胡丹标 黄美林 葛宝湘 茹蕫洲 邬逵达 孔宪国 胡东)