乡村医务人员对麻风防治一体化服务的评价
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近10余年来，浙江省麻风病整体处于低流行状态，对于广大麻风受累者的相关防治服务，已经实现了由垂直性麻风防治系统直接提供向基层综合性卫生服务体系具体承担的转变，麻风病防治相关专业机构目前仅承担规划、督导、培训、技术支持、转诊服务等较宏观性任务。在麻风防治与综合性卫生服务密切结合，即麻风防治一体化的新形势下，维持相应的社区麻风病防治工作质量，使麻风防治服务得到可持续性发展，进一步减轻浙江省的麻风病疾病负担就成为一个十分关键的问题。社区卫生服务人员来自综合性卫生服务的一线，他们具体承担着麻风病的健康教育、发现病人、联合化疗、残疾预防指导以及麻风病的社会经济康复等工作任务，他们对于基层麻风病防治服务体系的运行现状及其工作质量有着切身体会和实际经验。因此，了解他们对于现行麻风防治服务的评价意见，确定卫生服务提供者认为的麻风防治服务的优先方面，对于制定切合实际的麻风防治服务体系相关政策和策略，提高现行麻风防治一体化服务的运行质量均有着重要的意义。在荷兰麻风救济会的支持下，我们在我省部分麻风流行地区的社区卫生人员中进行了专题调查，现将有关结果报道如下。
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1 对象与方法
1.1 对象
用分层方法选择浙江上虞、桐乡、海宁、余杭、萧山、绍兴6个既往麻风流行地区的36个乡镇卫生院和其中的108个农村社区卫生服务机构的相关医务人员200人作为调查对象，其中男117人，女83人，年龄22～72岁，平均(40.5±10.9)岁；文化程度：初中17人，中专(高中)54人，大专66人，本科及以上63人；职称：初级112人，中级74人，高级14人；岗位：医生154人，护士21人，检验师25人。以上人员参与麻风卫生服务年限最长40年，平均(9.8±5.1)年。
1.2 方法
采用定量研究方法研究浙江省部分农村社区麻风病防治一体化服务质量。采取问卷调查及发放“最急需开展的麻防工作选择卡片”。问卷内容有医务人员一般情况，近5年参与的具体防治工作以及对近5年当地各项麻风防治业务工作的效果评价等内容。问卷参考国内外有关文献自行设计。共发放问卷200份，收回200份。最急需开展的麻防工作选择卡片列举出经过预试验访谈提出的10项目前最需要优先开展的麻风防治工作及1项开放的备填答案，由被调查对象认真选择3项工作内容，共发放卡片200张，收回200张。
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1.3 统计处理
验收合格资料输入计算机，采用描述性统计的方法进行分析。
2 结果
2.1 认可度
认为麻风防治一体化工作总体较好者110人(55.0%)，认为一般者85人(42.5%)，认为较差者5人(2.5%)。
2.2 社区医务人员麻风防治相关工作参与情况
未具体参与过麻风防治工作者占39.5%。社区卫生服务人员参与最多的麻风防治工作为麻风病健康教育，其次为麻风防治管理与疫情监测工作，再次为麻风残疾预防及后遗症处理工作(表1)。
2.3 社区医务人员对当地麻风防治业务工作认可度
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评价为好者计3分，一般者记2分，差者记1分。计算各项业务工作评价的均数与标准差，结果医务人员认可度最高者为现症病人的诊治和治愈病人的随访监测工作，对于麻风病人普通医疗服务情况和麻风歧视干预与社会康复工作认可度最差(表2)。
2.4 目前最急需改进的麻风防治工作
从调查结果看，目前浙江农村社区麻风防治最急需改进的工作可以分3个层次。第一层次工作为麻风防治纳入统一考核内容，麻风防治人员的配备与能力建设，麻风防治经费的保障；第二层次的工作为社会大众的麻风健康教育，流动人口的麻风发现工作，促进临床人员对麻风防治的更多参与；第三层次为需要改进的工作(表3)。
3 讨论
随着麻风流行程度的降低，保持麻风防治服务的可持续发展成了麻风病控制工作的重要课题。世界卫生组织为此提出了麻风防治与综合性卫生服务相结合(即麻风防治一体化)的战略并在全球予以推广。浙江因这样的改变，在麻风防治工作中充分发挥社区和基层综合性卫生系统的作用，让社区卫生机构的医务人员更多地参与麻风病防治工作，运行10余年取得了一定的成效，初步得到了基层的认同。对社区医务人员的调查表明，55.0%的医务人员认为当地的麻风防治一体化服务较好，所调查的社区卫生服务人员中仅有39.5%没有具体参与麻风病的防治服务，麻风防治的覆盖面及参与程度都较以往垂直专业服务时期有了明显的提高。
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对基层麻风防治服务一体化存在的主要担心是麻风防治服务的质量不能得到保证。我们对社区卫生服务人员调查中也发现在一体化的背景下，浙江基层麻风防治服务中对于麻风病人提供的医疗服务存在诸多问题，这可能与基层承担的医疗、预防、保健、康复等工作任务比较重，加之主观上又缺乏对麻风防治的重视有关。因此，对于向麻风受累者的医疗服务投入不足，难以保证麻风受累者接受医疗服务的平等性。对于麻风歧视的干预与社会康复工作社区卫生服务人员也普遍认可度不高，这可能与开展相应的工作要付出很大的成本，并要具备一定的社会康复工作技能有一定关系。此外，今后麻风防治最基本的服务内容之一就是麻风病例发现工作，这方面工作在基层卫生人员评价中也处于较低水平。因此，进一步加强对于综合性卫生服务人员的麻风技术培训，使之能够承担相应的病例发现工作任务，确保麻风防治核心工作的质量，应该作为今后我省麻风防治策略与措施中的重点选择。
麻风防治服务实现一体化后，政府支持一体化的转变，并通过相关的政策和措施保证对麻风防治工作的政府承诺和经费支持，对于巩固一体化的成果十分重要。对基层社区卫生服务人员的调查表明，实现麻风防治与综合性卫生服务体系结合以后，政府及相关机构对于麻风防治的重视程度有所弱化，麻风防治服务的平等性和公平性仍然是基层卫生人员普遍认为急需改进的方面。建议省和地区级麻风防治机构要加强麻风防治有关政策的开发与倡导，保证基层综合性卫生服务机构能够配备相应的防治人员，获得相应的经费，并作为地方卫生与社会发展综合考核的内容之一。如此，方可保证我省麻风防治一体化服务体系的健康可持续发展，并维持基层麻风防治服务的应有质量，实现在我省进一步减轻麻风病疾病负担的目标。
(感谢中国CDC麻风病控制中心张国成教授的技术指导以及浙江上虞、桐乡、海宁、余杭、萧山、绍兴等地区的麻风防治人员大力支持), http://www.100md.com(谭又吉 王景权 严丽英 许亚平 谢碧波 汪萌萌 严良斌)