血管内栓塞治疗前交通动脉瘤破裂60例效果观察
随着血管内介入栓塞材料和技术的不断发展，前交通动脉瘤的介入栓塞治疗的临床效果越来越令人满意。我院神经外科自2006年1月—2012年6月，共血管内栓塞治疗破裂型前交通动脉瘤60例，现将治疗结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病人共60例，均为2006年1月—2012年6月间确诊为前交通动脉瘤破裂出血的住院病人，其中男性38例，女性22例，平均年龄52.3岁。按照Hunt-Hess分级：I级8例，II级16例，III级23例，IV级8例，V级5例。动脉瘤直径<5mm 28例，5～10mm31例，>10mm 1例。
1.2治疗方法
所有病人均采用气管插管全麻，Seldinger技术穿刺股动脉，置入6F动脉鞘，将6F ENVOY导引导管(Cordis)送入主供血侧颈内动脉岩部。先行3D-DSA检查，了解动脉瘤的大小、形态、瘤颈宽度、瘤顶方向、与载瘤动脉关系；选择最佳工作角度，根据动脉瘤的形态及载瘤动脉与瘤颈开口的关系将微导管塑形。在路图(Roadmap)状态下，在微导丝配合下将微导管超选入动脉瘤腔内近瘤体1/3～1/2处；根据三维测量结果，选择合适规格的弹簧圈进行栓塞。每次解脱前后行造影检查，了解载瘤动脉通畅情况和动脉瘤栓塞状况，确定弹簧圈均位于动脉瘤内，而未脱入载瘤动脉或闭塞重要穿支血管。
1.3术后处理
术毕穿刺侧下肢制动，观察足背动脉搏动情况，监测呼吸、心率、血压等生命体征。常规给予抗感染、抗血管痉挛、抗癫痫等治疗，预防应激性溃疡的发生。对于脑室出血较多或有脑积水征象者，术后积极行双侧脑室外引流术。
2结果
2.1栓塞效果
本组成功栓塞58例，其中2例采用球囊辅助动脉栓塞，其余病人均为弹簧圈直接栓塞。根据文献报道的栓塞标准[1]，100%栓塞40例，95%栓塞15例，90%栓塞例。2例因微导管不能到位而未能成功栓塞，急诊性开颅手术夹闭瘤颈。 57例治疗后痊愈，3例死亡。
2.2并发症
术中动脉瘤破裂4例，4例经继续栓塞最终造影见出血停止，积极处理后获痊愈。1例术后复查头颅CT示“脑室积血铸形”，行双侧脑室外引流后仍未改善后死亡。术中发现脑血管痉挛22例，其中20例积极治疗后未留后遗症，2例轻偏瘫出院。术中发现血栓形成1例，经微导管注入25万U尿激酶后血管恢复，术后痊愈出院。
2.3随访
本组60例临床随访24-36月，平均30月，状态良好。60例通过脑血管造影随访，治愈59例，1例复发。
3讨论
3.1血管内栓塞适应证
对于合并脑内较大血肿伴有明显占位效应者，载瘤血管异常迂曲者，不规则动脉瘤或动脉瘤累及穿支血管者，我们通常选择开颅手术夹闭动脉瘤。对于无明显血肿的病人，急性脑肿胀明显者，通常首选血管内栓塞治疗。高龄或合并其他危险因素者，也常选择血管内栓塞治疗。对于宽颈动脉瘤需辅助支架治疗，病人要求介入治疗者，急性期后行药物准备选择血管内栓塞治疗。
3.2 栓塞治疗经验
前交通动脉瘤生长方向多变，瘤体形态通常指向前方、上方和下方[2]，栓塞前选择最佳的工作角度尤其重要。病人全身麻醉后，我们通常先行三维旋转重建寻找动脉瘤颈和载瘤动脉的切线位，注意动脉瘤的形状及方向，精确测量动脉瘤体及瘤颈的大小。微导管的塑形也尤为重要，我们通常塑成“J”形或“S”形。良好塑形的微导管末端在栓塞过程中稳定性好，不易脱出。塑形后先正位路途下在微导丝导引下将微导管送入载瘤动脉，再选择最佳的工作角度，在微导丝配合下将微导管超选入动脉瘤腔内近瘤体1/3～1/2处。分叶状动脉瘤微导管位置常在瘤腔内分叶的交界处。第一枚弹簧圈通常选择相当或略小于动脉瘤体1/2(长+宽)，可选用3D弹簧圈成篮，在瘤颈部位起栅栏作用，以利于后续弹簧圈的填塞[3]。随后选择的弹簧圈应逐渐减小，每次解脱前均行造影，通畅情况和动脉瘤栓塞状况，确定弹簧圈均位于动脉瘤内，而未脱入载瘤动脉或闭塞重要穿支血管。对于长形或分叶动脉瘤，可以将其分割分部填塞[4]；对于部分宽颈动脉瘤，可采用球囊或支架辅助等技术[5-6]。
3.3栓塞并发症的防治
3.3.1动脉瘤破裂出血：术中动脉瘤出血多与弹簧圈选择、微导管塑性不佳及操作不当等有关[3，7]。术前精确测量动脉瘤体及瘤颈的大小，选择合适的弹簧圈栓塞。当动脉瘤圈过大时，容易撑破动脉瘤囊造成出血。微导管送入动脉瘤腔内不宜过深，应保留足够的空间使弹簧圈前端自然成襻。术者应操作手法宜轻柔，推送弹簧圈时应注意阻力变化，避免用力过猛。栓塞过程中应观察弹簧圈形态及位置，防止弹簧圈穿破瘤体。一旦发现动脉瘤破裂，立即中和肝素、控制血压，继续用弹簧圈填塞动脉瘤制止出血。若发现弹簧圈部分突出动脉瘤外，切忌将弹簧圈回拉，应边填塞边缓慢调整微导管直至栓塞满意。若采用球囊辅助时，应立即将球囊充盈，待动脉瘤栓塞致密止血后，再泄掉球囊。
3.3.2脑血管痉挛：多见于蛛网膜下腔出血急性期Hunt-Hess级别较高者，导管操作次数较多，从而对动脉壁的机械性刺激发生脑血管痉挛。术前应持续静脉点滴尼莫地平，术中应操作轻柔，减少导管或导丝的上下次数。一旦造影发现脑血管痉挛明显，可将尼莫地平5mg加至20ml生理盐水稀释后经动脉缓慢注入。术后给予扩容、抗血管痉挛治疗，并尽早腰穿持续引流血性脑脊液，以减少血管痉挛的发生。
3.3.3脑梗死：考虑其发生多与以下因素有关：反复造影时造影剂的局部刺激可引起脑缺血；导管长时间放置可引起局部血栓形成，导致载瘤动脉和邻近动脉脑梗塞发生；弹簧圈突入载瘤动脉，闭塞重要穿支血管。我们常规持续生理盐水冲洗导管，术中保持滴注通畅；填塞弹簧圈时应选择合适大小，切忌反复送进拉出弹簧圈；每次解脱前均行造影，通畅情况和动脉瘤栓塞状况，确定弹簧圈均位于动脉瘤内，而未脱入载瘤动脉或闭塞重要穿支血管。若有血栓形成，可经微导管注入25万U尿激酶，术后予抗凝、扩容、解痉等治疗。
4参考文献
[1]王大明， 凌锋， 李萌， 等. 颅内动脉瘤囊内栓塞结果影像学判断标准的探讨[J]. 中华外科杂志， 2000， 38： 844-847.
[2]Birknes JK， Hwang SK， Pandey AS， et al. Feasibility and limiatations of endovascular coil embolization of anterior communicating artery aneurysms： morphological considerations[J]. Neurosurgery， 2006. 58： 43-52.
[3]刘增尧， 徐善才， 史怀璋， 等. 血管内治疗前交通动脉瘤[J]. 中华神经外科杂志， 2010， 26： 1124-1126.
[4]于加省， 陈劲草， 雷霆， 等. 破裂前交通动脉瘤的血管内栓塞治疗[J]. 华中科技大学学报(医学版)， 2007， 36： 780-782.
[5]Meyer FB. Balloon-assisted coil embolization of intracranial aneurysms[J]. J Neurosurg， 2006， 105： 392-395.
[6]Fiwrella D， Albuquerque FC， Deshmukh VR， et al. Usefulness of the Neuroform stent for the treatment of cerebral aneurysms： results at initial (3-6 mo) follow-up[J]. Neurosurgery， 2005， 56： 1191-1202.
[7]缪洪平， 朱刚， 陈志， 等. 血管内栓塞治疗破裂的前交通动脉瘤[J]. 中国临床神经外科杂志， 2008， 13， 385-387., 百拇医药(吴剑)
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病人共60例，均为2006年1月—2012年6月间确诊为前交通动脉瘤破裂出血的住院病人，其中男性38例，女性22例，平均年龄52.3岁。按照Hunt-Hess分级：I级8例，II级16例，III级23例，IV级8例，V级5例。动脉瘤直径<5mm 28例，5～10mm31例，>10mm 1例。
1.2治疗方法
所有病人均采用气管插管全麻，Seldinger技术穿刺股动脉，置入6F动脉鞘，将6F ENVOY导引导管(Cordis)送入主供血侧颈内动脉岩部。先行3D-DSA检查，了解动脉瘤的大小、形态、瘤颈宽度、瘤顶方向、与载瘤动脉关系；选择最佳工作角度，根据动脉瘤的形态及载瘤动脉与瘤颈开口的关系将微导管塑形。在路图(Roadmap)状态下，在微导丝配合下将微导管超选入动脉瘤腔内近瘤体1/3～1/2处；根据三维测量结果，选择合适规格的弹簧圈进行栓塞。每次解脱前后行造影检查，了解载瘤动脉通畅情况和动脉瘤栓塞状况，确定弹簧圈均位于动脉瘤内，而未脱入载瘤动脉或闭塞重要穿支血管。
1.3术后处理
术毕穿刺侧下肢制动，观察足背动脉搏动情况，监测呼吸、心率、血压等生命体征。常规给予抗感染、抗血管痉挛、抗癫痫等治疗，预防应激性溃疡的发生。对于脑室出血较多或有脑积水征象者，术后积极行双侧脑室外引流术。
2结果
2.1栓塞效果
本组成功栓塞58例，其中2例采用球囊辅助动脉栓塞，其余病人均为弹簧圈直接栓塞。根据文献报道的栓塞标准[1]，100%栓塞40例，95%栓塞15例，90%栓塞例。2例因微导管不能到位而未能成功栓塞，急诊性开颅手术夹闭瘤颈。 57例治疗后痊愈，3例死亡。
2.2并发症
术中动脉瘤破裂4例，4例经继续栓塞最终造影见出血停止，积极处理后获痊愈。1例术后复查头颅CT示“脑室积血铸形”，行双侧脑室外引流后仍未改善后死亡。术中发现脑血管痉挛22例，其中20例积极治疗后未留后遗症，2例轻偏瘫出院。术中发现血栓形成1例，经微导管注入25万U尿激酶后血管恢复，术后痊愈出院。
2.3随访
本组60例临床随访24-36月，平均30月，状态良好。60例通过脑血管造影随访，治愈59例，1例复发。
3讨论
3.1血管内栓塞适应证
对于合并脑内较大血肿伴有明显占位效应者，载瘤血管异常迂曲者，不规则动脉瘤或动脉瘤累及穿支血管者，我们通常选择开颅手术夹闭动脉瘤。对于无明显血肿的病人，急性脑肿胀明显者，通常首选血管内栓塞治疗。高龄或合并其他危险因素者，也常选择血管内栓塞治疗。对于宽颈动脉瘤需辅助支架治疗，病人要求介入治疗者，急性期后行药物准备选择血管内栓塞治疗。
3.2 栓塞治疗经验
前交通动脉瘤生长方向多变，瘤体形态通常指向前方、上方和下方[2]，栓塞前选择最佳的工作角度尤其重要。病人全身麻醉后，我们通常先行三维旋转重建寻找动脉瘤颈和载瘤动脉的切线位，注意动脉瘤的形状及方向，精确测量动脉瘤体及瘤颈的大小。微导管的塑形也尤为重要，我们通常塑成“J”形或“S”形。良好塑形的微导管末端在栓塞过程中稳定性好，不易脱出。塑形后先正位路途下在微导丝导引下将微导管送入载瘤动脉，再选择最佳的工作角度，在微导丝配合下将微导管超选入动脉瘤腔内近瘤体1/3～1/2处。分叶状动脉瘤微导管位置常在瘤腔内分叶的交界处。第一枚弹簧圈通常选择相当或略小于动脉瘤体1/2(长+宽)，可选用3D弹簧圈成篮，在瘤颈部位起栅栏作用，以利于后续弹簧圈的填塞[3]。随后选择的弹簧圈应逐渐减小，每次解脱前均行造影，通畅情况和动脉瘤栓塞状况，确定弹簧圈均位于动脉瘤内，而未脱入载瘤动脉或闭塞重要穿支血管。对于长形或分叶动脉瘤，可以将其分割分部填塞[4]；对于部分宽颈动脉瘤，可采用球囊或支架辅助等技术[5-6]。
3.3栓塞并发症的防治
3.3.1动脉瘤破裂出血：术中动脉瘤出血多与弹簧圈选择、微导管塑性不佳及操作不当等有关[3，7]。术前精确测量动脉瘤体及瘤颈的大小，选择合适的弹簧圈栓塞。当动脉瘤圈过大时，容易撑破动脉瘤囊造成出血。微导管送入动脉瘤腔内不宜过深，应保留足够的空间使弹簧圈前端自然成襻。术者应操作手法宜轻柔，推送弹簧圈时应注意阻力变化，避免用力过猛。栓塞过程中应观察弹簧圈形态及位置，防止弹簧圈穿破瘤体。一旦发现动脉瘤破裂，立即中和肝素、控制血压，继续用弹簧圈填塞动脉瘤制止出血。若发现弹簧圈部分突出动脉瘤外，切忌将弹簧圈回拉，应边填塞边缓慢调整微导管直至栓塞满意。若采用球囊辅助时，应立即将球囊充盈，待动脉瘤栓塞致密止血后，再泄掉球囊。
3.3.2脑血管痉挛：多见于蛛网膜下腔出血急性期Hunt-Hess级别较高者，导管操作次数较多，从而对动脉壁的机械性刺激发生脑血管痉挛。术前应持续静脉点滴尼莫地平，术中应操作轻柔，减少导管或导丝的上下次数。一旦造影发现脑血管痉挛明显，可将尼莫地平5mg加至20ml生理盐水稀释后经动脉缓慢注入。术后给予扩容、抗血管痉挛治疗，并尽早腰穿持续引流血性脑脊液，以减少血管痉挛的发生。
3.3.3脑梗死：考虑其发生多与以下因素有关：反复造影时造影剂的局部刺激可引起脑缺血；导管长时间放置可引起局部血栓形成，导致载瘤动脉和邻近动脉脑梗塞发生；弹簧圈突入载瘤动脉，闭塞重要穿支血管。我们常规持续生理盐水冲洗导管，术中保持滴注通畅；填塞弹簧圈时应选择合适大小，切忌反复送进拉出弹簧圈；每次解脱前均行造影，通畅情况和动脉瘤栓塞状况，确定弹簧圈均位于动脉瘤内，而未脱入载瘤动脉或闭塞重要穿支血管。若有血栓形成，可经微导管注入25万U尿激酶，术后予抗凝、扩容、解痉等治疗。
4参考文献
[1]王大明， 凌锋， 李萌， 等. 颅内动脉瘤囊内栓塞结果影像学判断标准的探讨[J]. 中华外科杂志， 2000， 38： 844-847.
[2]Birknes JK， Hwang SK， Pandey AS， et al. Feasibility and limiatations of endovascular coil embolization of anterior communicating artery aneurysms： morphological considerations[J]. Neurosurgery， 2006. 58： 43-52.
[3]刘增尧， 徐善才， 史怀璋， 等. 血管内治疗前交通动脉瘤[J]. 中华神经外科杂志， 2010， 26： 1124-1126.
[4]于加省， 陈劲草， 雷霆， 等. 破裂前交通动脉瘤的血管内栓塞治疗[J]. 华中科技大学学报(医学版)， 2007， 36： 780-782.
[5]Meyer FB. Balloon-assisted coil embolization of intracranial aneurysms[J]. J Neurosurg， 2006， 105： 392-395.
[6]Fiwrella D， Albuquerque FC， Deshmukh VR， et al. Usefulness of the Neuroform stent for the treatment of cerebral aneurysms： results at initial (3-6 mo) follow-up[J]. Neurosurgery， 2005， 56： 1191-1202.
[7]缪洪平， 朱刚， 陈志， 等. 血管内栓塞治疗破裂的前交通动脉瘤[J]. 中国临床神经外科杂志， 2008， 13， 385-387., 百拇医药(吴剑)