持续质量改进是一种科学的护理管理方法，它是在全面质量管理的基础上，注重过程管理、环节质量控制[1 ]。跌倒是指病人除双脚之外的身体任何部位意外触及地面[2]。有文献报道，跌倒是病人尤其是老年病人致伤、致残甚至致死的原因之一[3 ] 。近年来，因病人在住院期间跌倒后致伤、致死导致的医疗费用增加和医患纠纷屡见不鲜。2010年卫生部制定的病人安全十大目标中，减少和避免跌倒事件的发生被列为其中，预防住院病人跌倒也成为医院护理工作重点之一。为了防范与减少院内病人跌倒事件的发生， 我院于2011年8月成立持续质量改进小组，对跌倒事件实施持续质量改进，取得一定效果，现报道如下。

    1资料与方法

    1.1一般资料

    我院为二级甲等医院，内科现有2个病区，均为综合性病区，每科护理人员18名，日平均住院病人43人左右。由于内科是跌到病人多发病区，故我们从内科入手。2011年1—7月，2个病区住院病人发生意外跌倒13起，其中男性6例，女性7例，年龄53～95岁；发生于夜间(17：00—8：00)8例。病人独自下床无力跌倒7起；入厕时突发头晕跌倒3起；洗澡后体力不支跌倒1起；因床刹及护栏失灵导致跌倒2起。1例造成头部血肿形成，其余均有不同程度的软组织挫伤，造成疼痛不适及心理恐惧。

    1.2存在问题

    ①住院病人存在高危跌倒危险因素无警示标识；②医务人员意识淡薄宣教不到位；③无家属陪护病人护理人员未及时提供帮助；④病床安全使用管理制度执行不到位 ......