学点卫生经济学，抓住重点慢性病和危险因素开展预防(1)
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近年来各国的卫生投入都在不断增加，我国1995年卫生投入达2258亿，2000年4764亿，2010年19561.85亿，增长了8.7倍。美国上升得更快(图1)，例如1950年时每人每年不到1000美元，到2007年时已达约8000美元(上升至少8倍)。2008年美国卫生投入占GDP的16.1%，德国10.48%，日本8.1%，俄罗斯5.2%，埃及6.4%。中国虽已增加到GDP的4.3%，但仍处于世界较低的水平，有望到2020年卫生总费用可能会占GDP的6.5%-7%。
卫生投入随着各国经济增长，人民生活水平提高，以及防治慢性疾病需要等因素而上升。但如何在提高效益基础上，用较低的投入，达到较高的健康水平，尤其是如何达到控制慢性病的效果。
卫生经济学就是在这样一个条件下成长起来的。卫生经济学是有关健康和保健消费、投资的效率，效益，价值等问题的经济学的一个分支。它研究健康市场上的供给与需求平衡问题。如投资最小化，投资与效益、效率、效果、效用的研究。投资与效用的研究涉及投入对防治慢性病，提高健康水平和减少伤残损失的作用。
首先找一个能同时表达健康和伤残损失的指标
流行学工作者希望用一个指标，能够概括表明居民中健康受损与疾病的负担的状况。该指标既能考虑过早死亡对寿命的影响，又能分析由于伤残对健康的作用，同时还能表明各种影响健康危险因素对该指标的贡献大小和预计通过干预措施后可能改善健康的效果。这个指标——伤残调整生命年(Disability-adjusted life year，DALY)就是在这样的要求下诞生的。DALY研究的是疾病对人群健康的负担，是一个反映人群健康的综合性指标，既能表明由于疾病过早死亡(减寿年数)造成的危害，又能表达伤残对生命质量的影响。经过年龄等调整后的伤残调整生命年已在世界上广泛应用，并以此决策需要重点防治的疾病和危险因素，评估控制后的效果。
找出影响健康的主要慢性疾病
哪些慢性病对人类生存、健康、死亡影响最大？根据世界卫生组织公布的世界各国各种疾病死亡人数的统计资料，慢性病主要为：心血管病(包括冠心病、心肌梗死、脑血管病)；糖尿病、各种癌症、慢性呼吸道病(慢阻肺和哮喘)；另外还有孕期和围产期及营养不良、意外伤害和其他慢性病。在发达和部分发展中国家前4种疾病占死亡总数的70%左右(表1)。因此各国对慢性病的防治首先着眼于前4种慢性病。
摘自：a.李鹏 杨文秀。慢性病现状流行趋势国际比较及应付策略，天津医学杂志，2009；37(4)：354
b. Dept. of measurement and health information， WHO Feb. 2009
既然4种慢性病占死因主要位置，WHO设计了一条最佳干预措施，分析了干预/行动后可能减少的疾病负担量，计算了投资可获得的效果，执行所需的代价以及卫生部门开展措施的可行性等(表2)。
aDALYs(即伤残健康调整生命年)广泛应用于减寿年数(过早死亡率)、残疾及健康对疾病影响的测量。1个DALY意味着一个人丧失1个健康生命年。
b慢性病的优先预防和控制：优先项目。曾在第一届健康生活方式和非传染病控制会议讨论文件中提出，WHO 2011
c包括对已有冠心病和脑血管病再发的预防
预防1个DALY花费US$指平均每人收入。如东欧平均每人GDP为US$9972，经过干预减少一个DALY应低于US$9972。最佳投资效果每人平均GDP，中等投资效果每人平均GDP的3倍，较差投资效果，每人平均GDP3倍
摘自： Global status report on noncommunicable diseases 2010，WHO 2010，Chapter 4 Reducing risks and preventing disease： population-wide interventions. P 68
寻找影响健康的主要危险因素
根据4个重点疾病，继续使用死亡和DALY指标进行分析，寻找中等收入国家10大主要危险因素如下：高血压、吸烟、超重肥胖、缺少体育活动、酗酒、高血糖、高胆固醇、低水果蔬菜和室内外空气污染(表3)。归纳起来危险因素共有6高2低(高血压、高吸烟、高体重、高血糖、高血脂、高污染；低蔬果、低运动)。由于国外发达国家对高血压、高污染控制已经取得一定效果，因此危险因素主要集中在4个方面：吸烟、酗酒、不健康膳食和缺乏体育活动。最后还考虑到乙型肝炎和肝癌，增加了感染的预防。可是对发展中国家来说，高血压、高血糖、高污染的预防仍旧不能掉以轻心。我们可以仿照WHO的思路，进一步制定适合我国特点的危险因素预防。
各国分组根据2004年按国家平均每人总收入计算。中等收入为US$ 825-10066.
2004年全世界总人口为6，437 ......
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