在此背景下，经过实践论证的慢性病管理模型(the Chronic Care Model)给我们提供了新的思路。该模型强调了慢性病的管理应由社区、卫生管理体系和医疗机构三方共同参与，旨在通过自我管理支持、循证指南支持、服务提供系统再造、社区资源(与联系)、临床信息系统应用及卫生系统的政策支持等6方面的改进，为慢性病患者提供以患者为中心、高质量和连续性的自我管理支持，最终改善患者健康结局[7]。目前，基于该模型对初级卫生服务组织中包括高血压在内的多种慢性病服务进行改进的项目在国外已经被广泛应用，并取得良好的成效[8]。

    因此，本研究以慢性病管理模型为指导框架，结合当地实际情况针对社区高血压患者管理中存在的三高三低(患病率高、增长趋势高、危害性高、知晓率低、治疗率低、控制率低等)以及在实际工作中未能充分发挥高血压管理相关各方的作用、未与社区卫生服务日常工作相结合等现状，探索建立一种整合各相关部门资源，以家庭医生为责任主体、社区卫生服务中心为技术依托、社区高血压患者为主要服务对象的，由病人、卫生保健机构、社区和政府一起参加的高血压自我管理新型模式，加以实施和效果的评价，为社区高血压病的管理以及其他慢性病管理提供一个科学、可行、有效的系统支持样板。

    1.对象与方法

    1.1 对象 2013年上海市浦东新区社区高血压患者217万 ......