宫内、宫外复合妊娠误诊1例
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019(2018)02-0-01
患者女性，21岁，已婚，G0P0，因停经9周，下腹痛2天，阴道出血3小时于2016-12-30，12：10急诊入院；患者平素月经规律，末次月经2016-10-28，停经30余天自测尿妊娠试验阳性，2天前夜间无诱因出现下腹剧痛，伴恶心、呕吐、腹泻，无阴道出血，就诊我院查腹部彩超提示宫内早孕8+5周，Douglas腔积液1.9cm，后症状渐好转，自动离院；入院当日晨起再次出现下腹痛，伴恶心、呕吐及阴道少量出血，再次就诊我院，腹部彩超示：宫内孕9+3周，胎心搏动好，CRL：2.9cm；右侧附件区不规则的不均质等回声区11.0×5.4cm，肝前、肝肾间、脾周、脾肾间、左右髂窝均可见游离无回声暗区，最大深度约3.2cm。考虑妊娠黄体破裂导致腹腔内出血，急诊入院。入院查体：T：36.0℃；P：88次/分；R：20次/分；Bp：110/70mmHg，心肺听诊无异常，下腹部压痛，反跳痛，以右侧为显著，无肌紧张，未触及腹部包块，移动性浊音(-)。妇科检查：阴道内见暗红色积血，宫颈举痛、摆痛，子宫前位，孕9周大小，质软，活动度好，无压痛，右侧附件区增厚，压痛，未触及包块，左侧附件区无异常。行后穹窿穿刺抽出不凝血2ml。入院诊断：“孕1产0孕9周；2.腹痛原因待查-黄体破裂？”；向患者及家属交待：建议腹腔镜检查、治疗。患者及家属要求暂保守治疗，观察病情进展，尽量保胎；尊重其意见给予止血、保胎等治疗；入院第一天患者腹痛较前稍减轻，生命体征平稳，移动性浊音(-)。血常规提示：白细胞及中性粒细胞比例较高，给予预防感染治疗；当日夜间患者腹痛再次加重，复查彩超提示腹腔积液未见明显增加，患者及家属仍坚持继续保守治疗；入院第二天患者出现上腹不适，伴恶心、厌食，腹部饱胀感，腹痛较前无加重，无肛门坠胀感，腹部彩超提示：宫内孕囊较前增大，胎心搏动良好；右侧附件区回声无明显变化，腹腔积液较前增多。复查血常规提示血红蛋白较前明显下降；考虑腹腔内出血增多，再次建议及早腹腔镜探查、治疗，患者及家属经商议后同意手术治疗，并要求同时终止宫内妊娠；于2017-1-1，19：15-20：38在全身麻醉下行腹腔镜探查术，术中见：盆腔积血约500ml，伴大量凝血块，子宫如孕9周大小，宫底略凹陷，表面光滑；右侧附件区周围有大量凝血块，右侧输卵管壶腹部增粗膨大呈紫蓝色；右侧卵巢及左侧附件表面未见异常；清理盆腹腔积血及凝血块，切开右侧输卵管，其内见一约0.5×0.5cm新鲜绒毛组织，术中诊断：宫内孕9周合并右侧输卵管妊娠；应患者及家属要求同时行钳刮术，钳夹出胎芽组织长约3.5cm；术后输卵管内取出组织送病理符合输卵管妊娠；术后给予预防感染、切口换药等常规治疗；术后8天，患者痊愈出院。
, 百拇医药
讨论：宫内妊娠同时合并宫外妊娠在自然妊娠中是极罕见的，据资料报道：大约1/8000～1/30000，近年随着辅助生殖技术的发展，发病率明显升高，大约在1/2600～1/8000。分为同期复孕和异期复孕；同期复孕是指同时排出两个卵子分别受精，分别着床于宫内和宫外；异期复孕有两种可能：一种为输卵管妊娠先发生，异位妊娠胚胎停止发育，形成陈旧性宫外孕，后又宫内受孕，故宫外孕症状不典型；另一种是宫内妊娠先发生，妊娠后由于滋养细胞分泌大量绒毛膜促性腺激素，可能促使卵巢内卵泡发育并排卵，精子通过宫腔内包蜕膜和壁蜕膜之间进入输卵管受精，但由于孕期孕激素水平较高，输卵管蠕动少且慢，导致受精卵着床于输卵管形成宫内宫外复合妊娠。本例患者宫内妊娠9周，腹腔镜手术时见输卵管内绒毛组织新鲜，考虑为异期复合妊娠第二种类型；宫内宫外复合妊娠在尽早发现的情况下，处理才会比较主动。如果宫外孕自行萎缩消失，当然最好；如若不能自行萎缩又没有及时发现，则会出现该病例中的急腹症现象，必须紧急手术。宫内宫外同时妊娠，在诊断和治疗上较单纯的宫外孕更复杂和困难，据报道：经阴道超声的诊断率是96%，而腹部超声仅52%。在该病例中发生急腹症现象后我们没有采取阴道超声检查，只考虑到了可能为妊娠黄体破裂，而没有考虑到宫内宫外复合妊娠，故而保守治疗两天，增加了患者的痛苦；通过该病例我们得到的启示是：提高对该病种的认知度，一旦发现疑似宫内合并宫外妊娠，应该住院观察，连续监测，直至确诊后做出最佳治疗方案，既能及时处理好宫外妊娠，又能让宫内妊娠继续发育；对于患者来说，影响最终结局的不确定性因素很多，需要我们医患双方对于该病具有足够的认知和警惕性。建議早孕妇女在妊娠6～7周时行经阴道超声检查，尤其是借助辅助生殖技术妊娠的妇女，以尽早除外该病；那些“早孕期间不能做阴道超声”的说法是完全没有科学根据的。, 百拇医药(李凤云)
患者女性，21岁，已婚，G0P0，因停经9周，下腹痛2天，阴道出血3小时于2016-12-30，12：10急诊入院；患者平素月经规律，末次月经2016-10-28，停经30余天自测尿妊娠试验阳性，2天前夜间无诱因出现下腹剧痛，伴恶心、呕吐、腹泻，无阴道出血，就诊我院查腹部彩超提示宫内早孕8+5周，Douglas腔积液1.9cm，后症状渐好转，自动离院；入院当日晨起再次出现下腹痛，伴恶心、呕吐及阴道少量出血，再次就诊我院，腹部彩超示：宫内孕9+3周，胎心搏动好，CRL：2.9cm；右侧附件区不规则的不均质等回声区11.0×5.4cm，肝前、肝肾间、脾周、脾肾间、左右髂窝均可见游离无回声暗区，最大深度约3.2cm。考虑妊娠黄体破裂导致腹腔内出血，急诊入院。入院查体：T：36.0℃；P：88次/分；R：20次/分；Bp：110/70mmHg，心肺听诊无异常，下腹部压痛，反跳痛，以右侧为显著，无肌紧张，未触及腹部包块，移动性浊音(-)。妇科检查：阴道内见暗红色积血，宫颈举痛、摆痛，子宫前位，孕9周大小，质软，活动度好，无压痛，右侧附件区增厚，压痛，未触及包块，左侧附件区无异常。行后穹窿穿刺抽出不凝血2ml。入院诊断：“孕1产0孕9周；2.腹痛原因待查-黄体破裂？”；向患者及家属交待：建议腹腔镜检查、治疗。患者及家属要求暂保守治疗，观察病情进展，尽量保胎；尊重其意见给予止血、保胎等治疗；入院第一天患者腹痛较前稍减轻，生命体征平稳，移动性浊音(-)。血常规提示：白细胞及中性粒细胞比例较高，给予预防感染治疗；当日夜间患者腹痛再次加重，复查彩超提示腹腔积液未见明显增加，患者及家属仍坚持继续保守治疗；入院第二天患者出现上腹不适，伴恶心、厌食，腹部饱胀感，腹痛较前无加重，无肛门坠胀感，腹部彩超提示：宫内孕囊较前增大，胎心搏动良好；右侧附件区回声无明显变化，腹腔积液较前增多。复查血常规提示血红蛋白较前明显下降；考虑腹腔内出血增多，再次建议及早腹腔镜探查、治疗，患者及家属经商议后同意手术治疗，并要求同时终止宫内妊娠；于2017-1-1，19：15-20：38在全身麻醉下行腹腔镜探查术，术中见：盆腔积血约500ml，伴大量凝血块，子宫如孕9周大小，宫底略凹陷，表面光滑；右侧附件区周围有大量凝血块，右侧输卵管壶腹部增粗膨大呈紫蓝色；右侧卵巢及左侧附件表面未见异常；清理盆腹腔积血及凝血块，切开右侧输卵管，其内见一约0.5×0.5cm新鲜绒毛组织，术中诊断：宫内孕9周合并右侧输卵管妊娠；应患者及家属要求同时行钳刮术，钳夹出胎芽组织长约3.5cm；术后输卵管内取出组织送病理符合输卵管妊娠；术后给予预防感染、切口换药等常规治疗；术后8天，患者痊愈出院。
, 百拇医药
讨论：宫内妊娠同时合并宫外妊娠在自然妊娠中是极罕见的，据资料报道：大约1/8000～1/30000，近年随着辅助生殖技术的发展，发病率明显升高，大约在1/2600～1/8000。分为同期复孕和异期复孕；同期复孕是指同时排出两个卵子分别受精，分别着床于宫内和宫外；异期复孕有两种可能：一种为输卵管妊娠先发生，异位妊娠胚胎停止发育，形成陈旧性宫外孕，后又宫内受孕，故宫外孕症状不典型；另一种是宫内妊娠先发生，妊娠后由于滋养细胞分泌大量绒毛膜促性腺激素，可能促使卵巢内卵泡发育并排卵，精子通过宫腔内包蜕膜和壁蜕膜之间进入输卵管受精，但由于孕期孕激素水平较高，输卵管蠕动少且慢，导致受精卵着床于输卵管形成宫内宫外复合妊娠。本例患者宫内妊娠9周，腹腔镜手术时见输卵管内绒毛组织新鲜，考虑为异期复合妊娠第二种类型；宫内宫外复合妊娠在尽早发现的情况下，处理才会比较主动。如果宫外孕自行萎缩消失，当然最好；如若不能自行萎缩又没有及时发现，则会出现该病例中的急腹症现象，必须紧急手术。宫内宫外同时妊娠，在诊断和治疗上较单纯的宫外孕更复杂和困难，据报道：经阴道超声的诊断率是96%，而腹部超声仅52%。在该病例中发生急腹症现象后我们没有采取阴道超声检查，只考虑到了可能为妊娠黄体破裂，而没有考虑到宫内宫外复合妊娠，故而保守治疗两天，增加了患者的痛苦；通过该病例我们得到的启示是：提高对该病种的认知度，一旦发现疑似宫内合并宫外妊娠，应该住院观察，连续监测，直至确诊后做出最佳治疗方案，既能及时处理好宫外妊娠，又能让宫内妊娠继续发育；对于患者来说，影响最终结局的不确定性因素很多，需要我们医患双方对于该病具有足够的认知和警惕性。建議早孕妇女在妊娠6～7周时行经阴道超声检查，尤其是借助辅助生殖技术妊娠的妇女，以尽早除外该病；那些“早孕期间不能做阴道超声”的说法是完全没有科学根据的。, 百拇医药(李凤云)
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