老年患者髋部骨折术后贫血病例分析(2)
五、讨论
老年髋部骨折患者多伴有严重的骨质疏松及其他多种内科疾病。若采取牵引等保守治疗极易导致各种严重并发症，死亡率极高。目前国内外学者多主张对能耐受手术的患者尽早行手术治疗。
本组患者中发现患者术中出血及术后引流量不多但术后血红蛋白量明显下降，我们认为是切口渗血造成的。Foss等报道髋部髓内固定手术总失血量约为术中出血量的6倍，隐性失血量约占总失血总量的80%，McManus等发现术后大量标记的红细胞进入了组织间隙。故隐性失血是造成术后贫血的主要原因。若忽视对患者的失血量的准确评估，未及时输血，死亡率极高。
(一)老年髋部骨折术后隐性失血多的原因：(1) 解剖因素：a.股后区深层结构中的后骨筋膜鞘内的结缔组织间隙上通臀部，下连腘窝，老年患者软组织松弛此间隙更疏松，切口内的渗血沿着此间隙几乎无阻力蔓延。股骨转子间骨折PFNA组术后髋部至膝上部切口周缘较大范围青紫、肿胀，为切口周缘渗血向股后区深层结构中的后骨筋膜鞘内的结缔组织间隙蔓延至腘窝。b.在臀肌之间由于血管神经的穿行或疏松组织的填充，形成许多间隙，在臀大肌深面的间隙较广泛，可沿梨状肌上、下孔上通盆腔，借坐骨小孔下通坐骨直肠窝，切口内的渗血沿着此间隙蔓延，老年患者软组织松弛、肌肉组织萎，也可以沿着坐骨神经到达大腿后面。本组病例股骨颈骨折半髋置换组术后髋部切口周缘较大范围青紫，为切口周缘渗血所致。(2)生理因素：a. 老年患者凝血功能欠佳，老年人血漿中凝血因子浓度高，纤溶系统活性减弱，老年患者血液处于高凝状态，术中血液迅速凝固并积存于关节腔和组织间隙中。b.老年患者毛细血管床调节能力差，组织间渗血不能及时回流入血管内。(3)医源性因素：术后为预防下肢深静脉血栓和肺栓塞，通常需常规给予抗凝治疗，可能增加切口渗血。
, 百拇医药
(二)隐性失血的防治：(1)术前：控制患者血压、血糖等，必要时予肠道营养及人体白蛋白等营养支持提高患者手术耐受性。(2)术中：降低手术难度、尽可能缩短手术时间，术中控制性降压等，降低手术创伤，提高手术的成功率。(3)术后：a. 术后即予抬高患肢，沙袋压迫切口及周缘，从而尽可能减少血液大量进人组织间隙。b.术后密切观察患者意识、生命体征睑结膜、口唇粘膜以及尿量变化。术后每天监测血红蛋白、血细胞压积综合评估血容量，及时输血、输液纠正贫血。常规应用胃黏膜保护剂和抑酸剂，预防消化道出血。C.术后早期功能锻炼预防下肢深静脉血栓和肺栓塞，抗凝的同时严密监测凝血功能。
参考文献
髋关节置换术治疗高龄患者髋部骨折的临床疗效[J]. 马泽勇. 中外医学研究. 2015(18)
老年髋部骨折不同治疗方式预后的影响因素[J]. 谢继勇. 中国老年学杂志. 2015(10)
, 百拇医药
高龄髋部骨折的临床治疗观察[J]. 张文明，赵昌平，王亚军，于建龙，张燕肖. 临床合理用药杂志. 2015(11)
90岁以上髋部骨折患者不同手术时机的术后疗效分析[J]. 路星辰，董晨辉，杜全印，王子明，王雨，王爱民. 第三军医大学学报. 2015(02)
不同方法治疗老年髋部骨折疗效对比观察[J]. 胡绍南. 现代诊断与治疗. 2014(24)
两种不同方法治疗老年髋部骨折的效果观察[J]. 杨希宝，黄立成，雷中华，余金胜. 中国当代医药. 2014(21)
股骨近端防旋髓内钉与解剖型锁定钢板治疗老年不稳定型股骨转子间骨折疗效比较[J]. 秦伟光，李忠华，张秀华，张鹏，高兆峰，王合强，王海林. 临床骨科杂志. 2014(03)
股骨近端锁定钢板与股骨近端抗旋髓内钉治疗股骨转子下骨折的疗效[J]. 孟位明，许红生，付卫杰，赵志江，张磊，李广. 临床骨科杂志. 2014(02)
防旋股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折疗效比较[J]. 赵耀杰，陈军，李凯军，雷哲倩，王栋梁. 临床骨科杂志. 2014(02)
老年股骨粗隆间骨折手术与保守治疗疗效探讨[J]. 郑纯
李亚东. 老年髋部骨折的临床治疗进展和目前存在的问题反思[A]. 中国中西医结合学会骨伤科分会.第二十四届中国中西医结合骨伤科学术年会论文汇编[C].中国中西医结合学会骨伤科分会：，2017：1., http://www.100md.com(张平荣 任静 谢小荣 万建杉 孙嵘 刘涛 吴铮)
老年髋部骨折患者多伴有严重的骨质疏松及其他多种内科疾病。若采取牵引等保守治疗极易导致各种严重并发症，死亡率极高。目前国内外学者多主张对能耐受手术的患者尽早行手术治疗。
本组患者中发现患者术中出血及术后引流量不多但术后血红蛋白量明显下降，我们认为是切口渗血造成的。Foss等报道髋部髓内固定手术总失血量约为术中出血量的6倍，隐性失血量约占总失血总量的80%，McManus等发现术后大量标记的红细胞进入了组织间隙。故隐性失血是造成术后贫血的主要原因。若忽视对患者的失血量的准确评估，未及时输血，死亡率极高。
(一)老年髋部骨折术后隐性失血多的原因：(1) 解剖因素：a.股后区深层结构中的后骨筋膜鞘内的结缔组织间隙上通臀部，下连腘窝，老年患者软组织松弛此间隙更疏松，切口内的渗血沿着此间隙几乎无阻力蔓延。股骨转子间骨折PFNA组术后髋部至膝上部切口周缘较大范围青紫、肿胀，为切口周缘渗血向股后区深层结构中的后骨筋膜鞘内的结缔组织间隙蔓延至腘窝。b.在臀肌之间由于血管神经的穿行或疏松组织的填充，形成许多间隙，在臀大肌深面的间隙较广泛，可沿梨状肌上、下孔上通盆腔，借坐骨小孔下通坐骨直肠窝，切口内的渗血沿着此间隙蔓延，老年患者软组织松弛、肌肉组织萎，也可以沿着坐骨神经到达大腿后面。本组病例股骨颈骨折半髋置换组术后髋部切口周缘较大范围青紫，为切口周缘渗血所致。(2)生理因素：a. 老年患者凝血功能欠佳，老年人血漿中凝血因子浓度高，纤溶系统活性减弱，老年患者血液处于高凝状态，术中血液迅速凝固并积存于关节腔和组织间隙中。b.老年患者毛细血管床调节能力差，组织间渗血不能及时回流入血管内。(3)医源性因素：术后为预防下肢深静脉血栓和肺栓塞，通常需常规给予抗凝治疗，可能增加切口渗血。
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(二)隐性失血的防治：(1)术前：控制患者血压、血糖等，必要时予肠道营养及人体白蛋白等营养支持提高患者手术耐受性。(2)术中：降低手术难度、尽可能缩短手术时间，术中控制性降压等，降低手术创伤，提高手术的成功率。(3)术后：a. 术后即予抬高患肢，沙袋压迫切口及周缘，从而尽可能减少血液大量进人组织间隙。b.术后密切观察患者意识、生命体征睑结膜、口唇粘膜以及尿量变化。术后每天监测血红蛋白、血细胞压积综合评估血容量，及时输血、输液纠正贫血。常规应用胃黏膜保护剂和抑酸剂，预防消化道出血。C.术后早期功能锻炼预防下肢深静脉血栓和肺栓塞，抗凝的同时严密监测凝血功能。
参考文献
髋关节置换术治疗高龄患者髋部骨折的临床疗效[J]. 马泽勇. 中外医学研究. 2015(18)
老年髋部骨折不同治疗方式预后的影响因素[J]. 谢继勇. 中国老年学杂志. 2015(10)
, 百拇医药
高龄髋部骨折的临床治疗观察[J]. 张文明，赵昌平，王亚军，于建龙，张燕肖. 临床合理用药杂志. 2015(11)
90岁以上髋部骨折患者不同手术时机的术后疗效分析[J]. 路星辰，董晨辉，杜全印，王子明，王雨，王爱民. 第三军医大学学报. 2015(02)
不同方法治疗老年髋部骨折疗效对比观察[J]. 胡绍南. 现代诊断与治疗. 2014(24)
两种不同方法治疗老年髋部骨折的效果观察[J]. 杨希宝，黄立成，雷中华，余金胜. 中国当代医药. 2014(21)
股骨近端防旋髓内钉与解剖型锁定钢板治疗老年不稳定型股骨转子间骨折疗效比较[J]. 秦伟光，李忠华，张秀华，张鹏，高兆峰，王合强，王海林. 临床骨科杂志. 2014(03)
股骨近端锁定钢板与股骨近端抗旋髓内钉治疗股骨转子下骨折的疗效[J]. 孟位明，许红生，付卫杰，赵志江，张磊，李广. 临床骨科杂志. 2014(02)
防旋股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折疗效比较[J]. 赵耀杰，陈军，李凯军，雷哲倩，王栋梁. 临床骨科杂志. 2014(02)
老年股骨粗隆间骨折手术与保守治疗疗效探讨[J]. 郑纯
李亚东. 老年髋部骨折的临床治疗进展和目前存在的问题反思[A]. 中国中西医结合学会骨伤科分会.第二十四届中国中西医结合骨伤科学术年会论文汇编[C].中国中西医结合学会骨伤科分会：，2017：1., http://www.100md.com(张平荣 任静 谢小荣 万建杉 孙嵘 刘涛 吴铮)
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