小脑出血粉碎针微创手术治疗体会(2)
2 结果
本组6例中，1例术后持续昏迷，肺部感染加重，家属拒绝行气管切开，最终放弃治疗出院后死亡。其余5例均存活。术后6月随访，按日常生活能力(ADL)量表(Barthel指数)评价疗效：>60分3例(生活基本自理)，40～60分2例(生活需要帮助)，30分1例(生活需要很大帮助)。
3 讨论
3.1 高血压小脑出血占脑出血总量的10%左右。高血压脑出血的诊断无金标准[3]，为排除性诊断，依据有：1)有确切、典型的高血压病史；2)典型的出血部位为小脑半球齿状核区及小脑蚓部；3)CTA、DSA、MRA排除其它出血性脑血管病；4)排除各种凝血功能障碍性疾病；5)超早期或晚期强化MRI排除肿瘤或脑血管畸形诊断。手术指征：出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿(Ⅱ级推荐)。
, http://www.100md.com 3.2 微创手术优越性 (1)所需基础设备较少，具备CT的基层医院即可开展；(2)局麻手术，对全身情况较差、合并有较重内科疾患不能耐受全麻者优势尤其明显；(3)手术时间短，术前定位准备约10～20分钟，手术时间约5～10分钟。(4)创伤小，仅需切开头皮一小口，颅骨无缺损，对健康脑组织损伤轻，几乎无出血。(5)费用低，患者术中仅需1～2枚粉碎穿刺针，不输血，术后并发症少，住院时间缩短，减轻了患方经济负担。
3.3 手术技巧 (1)术前准确定位穿刺点和穿刺方向，避开易损伤的横窦，以免导致严重后果。(2)CT辅助定位的体位即是手术操作时体位，该体位头部屈曲，充分暴露后颅凹利于穿刺，在抽吸血肿时因后颅凹位置相对幕上高，不易发生小脑幕切迹疝。(3)穿刺针长度应考虑颅颈交界部软组织可压缩程度，不宜过长导致粉碎针超过血肿中心，后颅凹颅骨较薄，应警惕术后穿刺针松动情况。(4)术中抽吸血肿初次总量控制在10ml以内，其后可行生理盐水等量置换积血，避免抽吸过多导致脑疝发生。(5)如合并梗阻性脑积水发生，在后颅凹穿刺前应先行脑室粉碎针穿刺引流缓解高压，脑室积血较多者需术后脑室内注入尿激酶治疗，外国的指南[4]认为该措施应慎重使用(Ⅱ类证据)。
, 百拇医药
3.4 注意事项 (1)有手术指征患者，应向患方告知病情的危重性，详细交代传统开颅手术及微创手术的方法、利弊，由患方选择手术方案，认真做好术前沟通。(2)在初次抽吸积血后即刻复查头颅CT如仍残余积血较多，可经穿刺针注入尿激酶溶解血凝块后由专科医师负责冲洗引流，不推荐持续引流，否则可能因护理疏忽导致引流速度过快引起低颅内压出血或脑疝发生。(3)复查头颅CT提示小脑血肿减少，无明显占位效应后即可拔除粉碎针，避免粉碎针留置时间过长引起感染、松动移位等不良后果发生。(4)粉碎针引流不能有效缩小血肿体积，缓解脑干受压者，应及时开颅手术。(5)围手术期应常规做好血压及并发症的管理[5]。
参考文献
[1] 张逵.张渊.范润金.云德波。谯飞 高血压性小脑出血的手术治疗 国际神经病学神经外科学杂志 2014年第41卷第6期：510-513。
[2] 胡长林.吕涌涛.李志超主编.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南.第1版.北京：中国协和医科大学出版社.2003.129。
, 百拇医药
[3] 黎伟.闫爱萍.李文斌等.基底节区脑出血微創手术方法疗效观察.国际神经病学神经外科学杂志，2013.40(2)：123-127。
[4] Morgenstern LB，Hemhpill JC，Anderson C，te al.Guidelines fou the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：a guideline for healthcare professinals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stoke，2010，41(9)：2108-2129.
[5] 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中国脑出血诊治指南(2014)中华神经科杂志 2015年6月第48卷第6期。, 百拇医药(周刚)
本组6例中，1例术后持续昏迷，肺部感染加重，家属拒绝行气管切开，最终放弃治疗出院后死亡。其余5例均存活。术后6月随访，按日常生活能力(ADL)量表(Barthel指数)评价疗效：>60分3例(生活基本自理)，40～60分2例(生活需要帮助)，30分1例(生活需要很大帮助)。
3 讨论
3.1 高血压小脑出血占脑出血总量的10%左右。高血压脑出血的诊断无金标准[3]，为排除性诊断，依据有：1)有确切、典型的高血压病史；2)典型的出血部位为小脑半球齿状核区及小脑蚓部；3)CTA、DSA、MRA排除其它出血性脑血管病；4)排除各种凝血功能障碍性疾病；5)超早期或晚期强化MRI排除肿瘤或脑血管畸形诊断。手术指征：出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿(Ⅱ级推荐)。
, http://www.100md.com 3.2 微创手术优越性 (1)所需基础设备较少，具备CT的基层医院即可开展；(2)局麻手术，对全身情况较差、合并有较重内科疾患不能耐受全麻者优势尤其明显；(3)手术时间短，术前定位准备约10～20分钟，手术时间约5～10分钟。(4)创伤小，仅需切开头皮一小口，颅骨无缺损，对健康脑组织损伤轻，几乎无出血。(5)费用低，患者术中仅需1～2枚粉碎穿刺针，不输血，术后并发症少，住院时间缩短，减轻了患方经济负担。
3.3 手术技巧 (1)术前准确定位穿刺点和穿刺方向，避开易损伤的横窦，以免导致严重后果。(2)CT辅助定位的体位即是手术操作时体位，该体位头部屈曲，充分暴露后颅凹利于穿刺，在抽吸血肿时因后颅凹位置相对幕上高，不易发生小脑幕切迹疝。(3)穿刺针长度应考虑颅颈交界部软组织可压缩程度，不宜过长导致粉碎针超过血肿中心，后颅凹颅骨较薄，应警惕术后穿刺针松动情况。(4)术中抽吸血肿初次总量控制在10ml以内，其后可行生理盐水等量置换积血，避免抽吸过多导致脑疝发生。(5)如合并梗阻性脑积水发生，在后颅凹穿刺前应先行脑室粉碎针穿刺引流缓解高压，脑室积血较多者需术后脑室内注入尿激酶治疗，外国的指南[4]认为该措施应慎重使用(Ⅱ类证据)。
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3.4 注意事项 (1)有手术指征患者，应向患方告知病情的危重性，详细交代传统开颅手术及微创手术的方法、利弊，由患方选择手术方案，认真做好术前沟通。(2)在初次抽吸积血后即刻复查头颅CT如仍残余积血较多，可经穿刺针注入尿激酶溶解血凝块后由专科医师负责冲洗引流，不推荐持续引流，否则可能因护理疏忽导致引流速度过快引起低颅内压出血或脑疝发生。(3)复查头颅CT提示小脑血肿减少，无明显占位效应后即可拔除粉碎针，避免粉碎针留置时间过长引起感染、松动移位等不良后果发生。(4)粉碎针引流不能有效缩小血肿体积，缓解脑干受压者，应及时开颅手术。(5)围手术期应常规做好血压及并发症的管理[5]。
参考文献
[1] 张逵.张渊.范润金.云德波。谯飞 高血压性小脑出血的手术治疗 国际神经病学神经外科学杂志 2014年第41卷第6期：510-513。
[2] 胡长林.吕涌涛.李志超主编.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南.第1版.北京：中国协和医科大学出版社.2003.129。
, 百拇医药
[3] 黎伟.闫爱萍.李文斌等.基底节区脑出血微創手术方法疗效观察.国际神经病学神经外科学杂志，2013.40(2)：123-127。
[4] Morgenstern LB，Hemhpill JC，Anderson C，te al.Guidelines fou the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：a guideline for healthcare professinals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stoke，2010，41(9)：2108-2129.
[5] 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中国脑出血诊治指南(2014)中华神经科杂志 2015年6月第48卷第6期。, 百拇医药(周刚)
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