胸骨后甲状腺肿物的外科治疗(2)
本组中一例患者手术前气管严重狭窄，手术后出现气管软化。术中选择弹簧气管导管，为避免受压软化的气管塌陷。术后在支气管镜引导下拔管过程中可见气管在呼吸明显软化，导致呼吸不畅。最后选择气管支架。
气管软化：肿大甲状腺长期直接压迫气管软骨，引起软骨退变或坏死，气管缺乏应有的软骨硬度和支撑力造成气管腔不同程度塌陷的一种病理现象，当手术切除甲状腺肿后，软后的气管壁失去牽拉而塌陷，通气不畅，严重者因气管塌陷而导致窒息。通常气管软化发生于II-III度以上甲状腺肿或坠入性胸内甲状腺肿及其摘除术后。一般通过X线片可以协助气管软化症的发现；亦可以做Valsalva和Mueller试验摄片协助检查。治疗可行气管悬吊术或支架术。
胸骨后甲状腺肿多数情况下是一种渐进性的疾病。甲状腺不断肿大会压迫周围器官，引起呼吸困难，吞咽不适及上腔静脉压迫综合征等，外伤引起或者自发的胸骨后甲状腺肿出血，会导致急性的气道阻塞，威胁生命。胸骨后甲状腺肿也有甲亢的危险。甲状腺素不能抑制或逆转结节性甲状腺肿的发展。因而胸骨后甲状腺肿一经发现，即便没有症状，也应手术切除。本组70例胸骨后甲状腺肿，67例经颈入路完成手术。手术要点：多数病例为继发性胸骨后甲状腺肿，胸骨后的甲状腺肿由颈部发展而来，其供应血管都来自颈部甲状腺下血管，进入纵隔的部分与前上纵隔组织问为压迫形成的假包膜，没有血供联系。在游离颈部甲状腺，切断峡部后，胸骨后部分容易用钝性分离的方法游离并牵出纵隔，小心操作，一般都不难完成。需要注意的是特定情况下需要预见手术的难度，做好开胸的准备，目的是发生出血时能及时控制。以下情况，需要做好开胸准备： (1)胸骨下甲状腺肿体积巨大，难以完整从切口取出；(2)甲状腺胸骨后部分可能严重粘连，不能用钝性方法分离的：如胸骨后甲状腺癌浸润周围组织、胸骨后甲状腺肿手术后复发。(3)原发性胸骨后甲状腺肿。
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经验及术后处理：1、了解病史，把握适应症；2、完善术前各项检查、全身情况，以及分型、大小；3、术前纠正全身并发疾病，4、保护好喉返神经及甲状旁腺；5、选择好手术的入路；6、大多患者可以通过颈部入路，部分需做胸骨切开；7、术后应用负压吸引装置；8、术后及时控制呼吸道感染，鼓励咳嗽排痰，特别是高龄，超高龄患者必要时雾化；9、术中止血要彻底，防止术后出血；10、对于气管软化患者术中及时发现，术后呼吸肌时间要足够长，必要时行气管支架；11、如果为恶性肿瘤，术后给予放疗及同位素治疗。
参考文献
[1]Huins CT，GeorgalaS C，Mehrzad，et a1A new classification system for retrostemal goiter based on a systematic review of its complications and mnagement(J).Int J Surg，2008，6(1)：71—76
, 百拇医药
[2]薛新波，于愿，胸骨后甲状腺肿诊断与外科治疗(J).临床外科杂志，2008，16(6)：368-370
[3]Shen wT，Kebebew E，Duh QY，et a1Predictors of airway complications after thyroidectorny for substemal goiterArchSurg，2004，139：656_660
[4]Erbil Y，Bozbom A，Barbaros u，et a1suurgical management of Substemal goiters：clinical experience of 170 casesSurg Today，200434：732-736
[5]Hedayati N， McHenry CRThe clinical presentation and operative management of nodular and difhse substemal thyroid diseaseAm Surg，2002，68：245_252, http://www.100md.com(宋永平 闫天生 马少华 贺未 金亮)
气管软化：肿大甲状腺长期直接压迫气管软骨，引起软骨退变或坏死，气管缺乏应有的软骨硬度和支撑力造成气管腔不同程度塌陷的一种病理现象，当手术切除甲状腺肿后，软后的气管壁失去牽拉而塌陷，通气不畅，严重者因气管塌陷而导致窒息。通常气管软化发生于II-III度以上甲状腺肿或坠入性胸内甲状腺肿及其摘除术后。一般通过X线片可以协助气管软化症的发现；亦可以做Valsalva和Mueller试验摄片协助检查。治疗可行气管悬吊术或支架术。
胸骨后甲状腺肿多数情况下是一种渐进性的疾病。甲状腺不断肿大会压迫周围器官，引起呼吸困难，吞咽不适及上腔静脉压迫综合征等，外伤引起或者自发的胸骨后甲状腺肿出血，会导致急性的气道阻塞，威胁生命。胸骨后甲状腺肿也有甲亢的危险。甲状腺素不能抑制或逆转结节性甲状腺肿的发展。因而胸骨后甲状腺肿一经发现，即便没有症状，也应手术切除。本组70例胸骨后甲状腺肿，67例经颈入路完成手术。手术要点：多数病例为继发性胸骨后甲状腺肿，胸骨后的甲状腺肿由颈部发展而来，其供应血管都来自颈部甲状腺下血管，进入纵隔的部分与前上纵隔组织问为压迫形成的假包膜，没有血供联系。在游离颈部甲状腺，切断峡部后，胸骨后部分容易用钝性分离的方法游离并牵出纵隔，小心操作，一般都不难完成。需要注意的是特定情况下需要预见手术的难度，做好开胸的准备，目的是发生出血时能及时控制。以下情况，需要做好开胸准备： (1)胸骨下甲状腺肿体积巨大，难以完整从切口取出；(2)甲状腺胸骨后部分可能严重粘连，不能用钝性方法分离的：如胸骨后甲状腺癌浸润周围组织、胸骨后甲状腺肿手术后复发。(3)原发性胸骨后甲状腺肿。
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经验及术后处理：1、了解病史，把握适应症；2、完善术前各项检查、全身情况，以及分型、大小；3、术前纠正全身并发疾病，4、保护好喉返神经及甲状旁腺；5、选择好手术的入路；6、大多患者可以通过颈部入路，部分需做胸骨切开；7、术后应用负压吸引装置；8、术后及时控制呼吸道感染，鼓励咳嗽排痰，特别是高龄，超高龄患者必要时雾化；9、术中止血要彻底，防止术后出血；10、对于气管软化患者术中及时发现，术后呼吸肌时间要足够长，必要时行气管支架；11、如果为恶性肿瘤，术后给予放疗及同位素治疗。
参考文献
[1]Huins CT，GeorgalaS C，Mehrzad，et a1A new classification system for retrostemal goiter based on a systematic review of its complications and mnagement(J).Int J Surg，2008，6(1)：71—76
, 百拇医药
[2]薛新波，于愿，胸骨后甲状腺肿诊断与外科治疗(J).临床外科杂志，2008，16(6)：368-370
[3]Shen wT，Kebebew E，Duh QY，et a1Predictors of airway complications after thyroidectorny for substemal goiterArchSurg，2004，139：656_660
[4]Erbil Y，Bozbom A，Barbaros u，et a1suurgical management of Substemal goiters：clinical experience of 170 casesSurg Today，200434：732-736
[5]Hedayati N， McHenry CRThe clinical presentation and operative management of nodular and difhse substemal thyroid diseaseAm Surg，2002，68：245_252, http://www.100md.com(宋永平 闫天生 马少华 贺未 金亮)