能谱CT评价肝癌介入治疗疗效的研究(1)
【摘要】目的：探讨能谱CT在评价肝癌介入治疗疗效的作用。方法：对60例接受介入治疗肝癌患者分别行能谱CT及DSA检查，以DSA为金标准评价能谱CT诊断残留肿瘤的敏感性，特异性。结果：能谱CT对残留肿瘤的诊断敏感性、特异性分别为823%和846%。结论：能谱CT是一种无创便利、可靠评价肝癌TACE治疗疗效的重要方法。
【关键词】 能谱CT;肝癌;DSA;TACE
【中图分类号】R445
【文献标志码】
B【文章编号】1005-0019(2018)06-024-01
原发性肝癌(primary hepatic carcinoma HCC)是我国常见的恶性肿瘤之一，其恶性程度和发病率高，且多数患者就诊时已属于中晚期，手术疗效差，愈后差。对于无法手术或术后复发的患者，经肝动脉化疗栓塞治疗(trasarterial chemoembolization，TACE)被认为是首选治疗方法[1]。DSA是评价TACE疗效最有价值的检测手段之一[2]，是评价肝肿瘤血供情况的“金标准”，因此肝癌TACE术后DSA检查对于疗效的判定及发现存活肿瘤残留有着显著优势[3]，但是由于DSA对技术、设备要求较高且操作具有创伤性 ， 无法成为常规随访手段 。
CT检查是TACE治疗后的重要评价方法，能直观的了解肿瘤治疗后碘油沉积情况，通过区分碘油沉积区和非沉积区强化情况，能够有效地评价TACE的疗效和指导下一步治疗方案的制定。能谱CT采用新一代探测器，通过瞬时高、低kVp 能量切换技术和先进的数据采集、分析系统，可以获得高分辨率、低剂量和单能量成像，较传统CT在检测微小病灶、乏血病灶、消除偽影等方面具有显著优势，因此可以为TACE治疗后评价提供更加精确、全面的评价[4，5]。本研究对已行TACE治疗的原发性肝癌患者分别采用能谱CT与DSA检查，分析宝石能谱CT在肝癌TACE疗效评估中价值。
1资料与方法
11临床资料本研究回顾性分析山东省千佛山医院2016年1月-2017年7月经影像学临床生化和病理确诊为HCC并行TACE介入治疗的患者。符合以下标准：(1)所有病例诊断符合2001年广州会议诊断标准6;(2)不适合手术治疗或拒绝手术治疗自愿行介入治疗者;(3)介入术后行能谱CT复查者;(4)介入术后行能谱CT复查后进一步行DSA检查者;(5)DSA造影未发现明显动静脉瘘者。
12TACE 方法采用Seldinger技术，进行肝动脉及肠系膜上动脉造影，观察肿瘤血管及肿瘤病灶染色情况，根据肿瘤数量大小、血供，选择肿瘤靶血管注入碘化油5-15ml与表柔比星10-20mg、洛铂10-20mg等化疗药物的混合乳剂。
13能谱CT检查方法患者取常规腹部CT扫描体位，采用能谱扫描模式(gemstone spectral imaging，GSI)进行腹部检查。扫描条件：管电压140kVp和80kVp的瞬时(05ms)切换，自动mAs调制，螺距0984，采用双筒高压注射器经外周静脉注射碘海醇(300mg/ml)80-100ml，注射速率35ml/S，注射后25-30s，60s及120s行动脉期、门静脉期和静脉期扫描，层厚和层间距均为5mm7。
14图像评价标准能谱CT以及DSA结果分别由两位有经验的放射科医师和介入科医师进行评价。根据TACE术后病灶碘油非沉积区有无强化将能谱CT结果分别记为强化、无强化，强化表示仍有肿瘤存活，无强化表示肿瘤坏死，DSA结果分别标记为染色、无染色，染色表示肿瘤存活，无染色表示肿瘤坏死。(图1)
15统计学分析对明确诊断的病例，以DSA检查结果为金标准，分别计算能谱CT诊断的敏感性、特异性。
2结果
本研究共纳入原发性肝癌60例，所有患者经TACE治疗3-4周后复查能谱CT以及复查DSA，以DSA结果为金标准，能谱CT成像对病变非碘油沉积区有无强化进行检查，结果显示：诊断敏感性823%，特异性846%。
3讨论
综合治疗是肝癌的主要治疗措施，其中介入治疗是综合治疗的重要部分，但是肝癌有丰富的侧枝循环，TACE治疗后，肿瘤容易复发、转移，因此肝癌患者多需要进行多次介入治疗。介入治疗后如何评价疗效，以决定下一步的治疗方案显得尤为重要。目前有多种方法可以评价肝癌患者TACE后的疗效，例如DSA、CT、彩超以及MRI、PET-CT等。CT、DSA是评价原发性肝癌介入术后疗效的常用手段[8]， DSA是目前评价TACE疗效的最优标准，一直作为评价TACE治疗后肿瘤细胞是否存活的金标准。DSA造影主要表现为肿瘤血管及肿瘤染色消失，当部分区域出现血管血流及肿瘤染色时提示肿瘤的复发或新生肿瘤形成[9]。因此DSA被认为是HCC在TACE治疗后评价疗效的最敏感和特异的方法[10，11]。虽然DSA有很多的优点，但是DSA是有创检查，而且由于碘油沉积区可能会掩盖微小病灶，造成一定的假阴性[12，13]。
目前评价TACE治疗疗效多采用观测肿瘤大小和功能变化，用血流灌注变化来评估TACE疗效相对于传统的观测碘油沉积程度的方法更为合理[14]。传统CT是混合能量成像，对于一些微小病灶以及乏血供的肝癌病灶容易造成漏诊，对于TACE术后的评价也容易受到碘油沉积的影响，而导致评价效能减低。由此可见宝石能谱CT作为新一代的CT，较传统的CT在分辨率、定性和定量等方面有显著的优势，宝石能谱CT具有单能量成像、低剂量成像/能谱成像、去除金属伪影等优点，有利于提高肝血管瘤以及微小肝癌病灶的检出敏感性，在肝癌TACE治疗后，可以通过能谱曲线变化、病灶内碘含量的变化，更加敏感判断残余肿瘤是否存活，用来指导下一步是否需要继续行TACE治疗，在肝癌TACE疗效评价中有着重要的作用。
本研究通过利用宝石能谱CT复查肝癌患者TACE治疗后病灶变化，判断非碘油沉积区肿瘤细胞是否存活，并与金标准DSA造影相比较，研究提示能谱CT在判断肝癌TACE治疗后非碘油沉积区的肿瘤存活情况有很好的敏感性和特异性，分别为83%和 856%，与吕培杰[15]研究结果相比，明显高于传统CT(敏感性为6667%，特异性为4615%)，略优于双源CT(敏感性为7778%，特异性为6471%)。本研究提示宝石能谱CT作为一种无创检查方法能够有效评价肝癌患者TACE疗效，相比较有创的DSA检查具有更广的临床应用性和便利性。, 百拇医药(姜伟 代一佳 张建东)
【关键词】 能谱CT;肝癌;DSA;TACE
【中图分类号】R445
【文献标志码】
B【文章编号】1005-0019(2018)06-024-01
原发性肝癌(primary hepatic carcinoma HCC)是我国常见的恶性肿瘤之一，其恶性程度和发病率高，且多数患者就诊时已属于中晚期，手术疗效差，愈后差。对于无法手术或术后复发的患者，经肝动脉化疗栓塞治疗(trasarterial chemoembolization，TACE)被认为是首选治疗方法[1]。DSA是评价TACE疗效最有价值的检测手段之一[2]，是评价肝肿瘤血供情况的“金标准”，因此肝癌TACE术后DSA检查对于疗效的判定及发现存活肿瘤残留有着显著优势[3]，但是由于DSA对技术、设备要求较高且操作具有创伤性 ， 无法成为常规随访手段 。
CT检查是TACE治疗后的重要评价方法，能直观的了解肿瘤治疗后碘油沉积情况，通过区分碘油沉积区和非沉积区强化情况，能够有效地评价TACE的疗效和指导下一步治疗方案的制定。能谱CT采用新一代探测器，通过瞬时高、低kVp 能量切换技术和先进的数据采集、分析系统，可以获得高分辨率、低剂量和单能量成像，较传统CT在检测微小病灶、乏血病灶、消除偽影等方面具有显著优势，因此可以为TACE治疗后评价提供更加精确、全面的评价[4，5]。本研究对已行TACE治疗的原发性肝癌患者分别采用能谱CT与DSA检查，分析宝石能谱CT在肝癌TACE疗效评估中价值。
1资料与方法
11临床资料本研究回顾性分析山东省千佛山医院2016年1月-2017年7月经影像学临床生化和病理确诊为HCC并行TACE介入治疗的患者。符合以下标准：(1)所有病例诊断符合2001年广州会议诊断标准6;(2)不适合手术治疗或拒绝手术治疗自愿行介入治疗者;(3)介入术后行能谱CT复查者;(4)介入术后行能谱CT复查后进一步行DSA检查者;(5)DSA造影未发现明显动静脉瘘者。
12TACE 方法采用Seldinger技术，进行肝动脉及肠系膜上动脉造影，观察肿瘤血管及肿瘤病灶染色情况，根据肿瘤数量大小、血供，选择肿瘤靶血管注入碘化油5-15ml与表柔比星10-20mg、洛铂10-20mg等化疗药物的混合乳剂。
13能谱CT检查方法患者取常规腹部CT扫描体位，采用能谱扫描模式(gemstone spectral imaging，GSI)进行腹部检查。扫描条件：管电压140kVp和80kVp的瞬时(05ms)切换，自动mAs调制，螺距0984，采用双筒高压注射器经外周静脉注射碘海醇(300mg/ml)80-100ml，注射速率35ml/S，注射后25-30s，60s及120s行动脉期、门静脉期和静脉期扫描，层厚和层间距均为5mm7。
14图像评价标准能谱CT以及DSA结果分别由两位有经验的放射科医师和介入科医师进行评价。根据TACE术后病灶碘油非沉积区有无强化将能谱CT结果分别记为强化、无强化，强化表示仍有肿瘤存活，无强化表示肿瘤坏死，DSA结果分别标记为染色、无染色，染色表示肿瘤存活，无染色表示肿瘤坏死。(图1)
15统计学分析对明确诊断的病例，以DSA检查结果为金标准，分别计算能谱CT诊断的敏感性、特异性。
2结果
本研究共纳入原发性肝癌60例，所有患者经TACE治疗3-4周后复查能谱CT以及复查DSA，以DSA结果为金标准，能谱CT成像对病变非碘油沉积区有无强化进行检查，结果显示：诊断敏感性823%，特异性846%。
3讨论
综合治疗是肝癌的主要治疗措施，其中介入治疗是综合治疗的重要部分，但是肝癌有丰富的侧枝循环，TACE治疗后，肿瘤容易复发、转移，因此肝癌患者多需要进行多次介入治疗。介入治疗后如何评价疗效，以决定下一步的治疗方案显得尤为重要。目前有多种方法可以评价肝癌患者TACE后的疗效，例如DSA、CT、彩超以及MRI、PET-CT等。CT、DSA是评价原发性肝癌介入术后疗效的常用手段[8]， DSA是目前评价TACE疗效的最优标准，一直作为评价TACE治疗后肿瘤细胞是否存活的金标准。DSA造影主要表现为肿瘤血管及肿瘤染色消失，当部分区域出现血管血流及肿瘤染色时提示肿瘤的复发或新生肿瘤形成[9]。因此DSA被认为是HCC在TACE治疗后评价疗效的最敏感和特异的方法[10，11]。虽然DSA有很多的优点，但是DSA是有创检查，而且由于碘油沉积区可能会掩盖微小病灶，造成一定的假阴性[12，13]。
目前评价TACE治疗疗效多采用观测肿瘤大小和功能变化，用血流灌注变化来评估TACE疗效相对于传统的观测碘油沉积程度的方法更为合理[14]。传统CT是混合能量成像，对于一些微小病灶以及乏血供的肝癌病灶容易造成漏诊，对于TACE术后的评价也容易受到碘油沉积的影响，而导致评价效能减低。由此可见宝石能谱CT作为新一代的CT，较传统的CT在分辨率、定性和定量等方面有显著的优势，宝石能谱CT具有单能量成像、低剂量成像/能谱成像、去除金属伪影等优点，有利于提高肝血管瘤以及微小肝癌病灶的检出敏感性，在肝癌TACE治疗后，可以通过能谱曲线变化、病灶内碘含量的变化，更加敏感判断残余肿瘤是否存活，用来指导下一步是否需要继续行TACE治疗，在肝癌TACE疗效评价中有着重要的作用。
本研究通过利用宝石能谱CT复查肝癌患者TACE治疗后病灶变化，判断非碘油沉积区肿瘤细胞是否存活，并与金标准DSA造影相比较，研究提示能谱CT在判断肝癌TACE治疗后非碘油沉积区的肿瘤存活情况有很好的敏感性和特异性，分别为83%和 856%，与吕培杰[15]研究结果相比，明显高于传统CT(敏感性为6667%，特异性为4615%)，略优于双源CT(敏感性为7778%，特异性为6471%)。本研究提示宝石能谱CT作为一种无创检查方法能够有效评价肝癌患者TACE疗效，相比较有创的DSA检查具有更广的临床应用性和便利性。, 百拇医药(姜伟 代一佳 张建东)
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