3D打印技术指导成人髋发育不良全髋置换术中臼杯大小选择的初步探索(2)
2 结果
2.1 随访形式 要求患者术后第3、6个月、1年，以后每年返院复查，本组21例患者均获得3～36个月术后随访，平均随访12. 8月，随访率为88.5%，随访形式为来院复诊及电话随访，随访记录时间从术后第3个月开始。
2.2 疗效评定 术前Harris评分为(46.2 ±5.3) 分，随访时评分为( 86.3 ± 4.3) 分，差异有统计学意义(P<0. 05) ，优17例，良4例。说明全髋关节置换术明显改善了髋关节的总体功能。
2.3 患者髋关节置换前计划与实际臼杯假体吻合情况 计算机辅助髋关节置换术前计划所拟定的臼杯大小数据中有17个与实际关节置换中的一致，比率为85%，相比之下，二维计划仅有15%的吻合率。对二维髋关节置换术前计划所拟定的臼杯尺寸与关节置换中实际应用尺寸大小进行吻合度评估，其ICC值为0.225，较三维髋关节置换前计划与实际应用臼杯尺寸间ICC值明显偏小，后者值为0.865。
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3.1 成人髋发育不良全髋置换术臼杯大小的选择 成人髋发育不良进行全髋关节置换术，在臼杯大小选择的问题上通常面临以下两种情况：①选择大臼杯可有效降低脱位率，同时由于DDH患者年龄结构相对偏小，使用大直径陶瓷股骨头假体，可获得更优的摩擦界面增加抗磨损率、延长假体的使用寿命。但对于CroweⅢ、Ⅳ型臼壁发育较差的患者而言，需要通过进行结构植骨来满足臼杯的骨性覆盖，远期可能出现植骨块吸收、假体松动的风险；②选用小号臼杯臼杯初始稳定性更强，可避免结构植骨，为二期翻修做准备；但由于小臼杯假体应力集中，远期松动率较高。臼杯假体大、小各有自己优缺点，没有绝对的优劣之分，在对成人髋发育不良患者进行全髋置换时合适的臼杯假体显得极其重要，只有平衡好臼杯大小与稳定性、磨损率及活动度之间的关系，才能满足匹配大直径股骨头假体的需求，又能获得良好的骨性覆盖。由于术者有不同的手术经验和观点，术中往往根据自己的经验选择臼杯大小，对于经验不足的手术医师，术中对患者髋臼特异的骨性结构特点把握不是全面，往往不能真正做到“取长补短”，很难选择最合适的臼杯大小。所以在术前根据患者特异的髋臼骨性结构拟定合适的臼杯大小意义重大。
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3.2 3D-打印技术在臼杯假体选择中的优势 使用传统的胶片法進行术前设计可因为X片放大比率、骨性重叠、人为主观等因素导致选择假体时产生误差[3]。如何利用3D-打印技术进行术前设计选择合适的臼杯大小，我们的解决方案如下：①对于CroweⅡ、Ⅲ髋臼壁发育尚可，前后壁骨量相对较多患者，在保证髋臼杯有良好骨性包容、稳定性及骨贮备前提下尽量选择使用大号臼杯以匹配大直径陶瓷股骨头假体，术中通常可以在原髋臼骨性结构的基础上磨锉，放置臼杯假体，通过术前模拟观察臼杯的骨性包容情况，拟定臼杯大小。本组患者中CroweⅡ型6例(6髋)、Ⅲ型4例(4髋)我们采用直径50mm以上髋臼杯，平均臼杯直径达54mm；②对于部分CroweⅢ型患者，髋臼前壁或外上方发育不佳、骨质缺损者，为了避免结构植骨，可选择髋臼内移加深或内陷截骨，通过术前臼杯模拟植入，观察髋臼内壁有无戳穿及髋臼前后壁对臼杯的骨性包容情况，拟定一个臼杯大小，其既能满足骨性覆盖、稳定性的要求，又能避免结构植骨，本组CroweⅢ型4例(4髋)使用了48～52mm臼杯假体，平均直径为50mm。③对于髋臼发育不佳、骨量少，但必须使用大直径陶瓷股骨头假体的年轻患者，往往需进行结构植骨，我们利用术前测量、评估臼杯骨性覆盖情况，首先判断所选择臼杯骨缺损面积是否需要进行植骨，同时对植骨面积、位置进行术前测算。本组中CroweⅢ型3例(3髋)术前3D-CT模拟后发现臼杯假体有大于30%的缺损面积，选用直径52～56mm的骨小梁金属臼杯假体，同时进行结构植骨。④对于CroweⅣ患者，术前模拟发现髋臼各壁发育均较差，往往只能通过内移加深来重建髋臼，选择臼杯时只能选择型号偏小的臼杯假体来获得理想的骨性包容，但我们争取髋臼杯假体至少44mm，(LINK Combi CuP 臼杯直径44mm可匹配32mm的陶瓷股骨头假体)，通过术前模拟以验证可行性。本组CroweⅣ型4例(4髋)，选用直径40～48mm，平均44mm臼杯假体来获得理想的骨性包容。本组21例患者术中实际植入臼杯假体型号与术前拟定型号吻合度达85%，再次验证了3D-打印辅助技术对成人髋发育不良全髋关节置换术前假体型号的选择具有较高的参考价值，它为成人髋发育不良选择个性化的臼杯大小型号提供了一个精确、客观的新手段。不但有利于提高手术的精确性，缩短手术时间，更重要的是减少术中骨折及术后假体松动等并发症的发生。
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4 结论
使用3D-打印技术进行术前设计为成人髋发育不良全髋置换术中臼杯假体大小型号的选择提供了一个较为直观、准确的测量和评定方法，具有较高的指导价值。
参考文献
[1] Li H，Wang L，Dai K，et al.Autogenous imPaction grafting in total hiP arthroPlasty with develoPmental dysPlasia of the hiP.J ArthroPlasty.2013；28(4).637-643.
[2] 易勇，卜延民，李晓辉，蔡友毅，谢红波，刘继仁.全髋关节置换术生物型臼杯大小选择的影响因素[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(04)：342-343.
[3] 王野舟，肖荣驰.人工全髋关节置换术前设计的研究进展[J].世界最新医学信息文摘，2018，18(06)：61-63., 百拇医药(陈杰 许燕飞 郭英 艾元亮 王涛 张俊 李皎 袁长飞 李玉恒 蒋江丽)
2.1 随访形式 要求患者术后第3、6个月、1年，以后每年返院复查，本组21例患者均获得3～36个月术后随访，平均随访12. 8月，随访率为88.5%，随访形式为来院复诊及电话随访，随访记录时间从术后第3个月开始。
2.2 疗效评定 术前Harris评分为(46.2 ±5.3) 分，随访时评分为( 86.3 ± 4.3) 分，差异有统计学意义(P<0. 05) ，优17例，良4例。说明全髋关节置换术明显改善了髋关节的总体功能。
2.3 患者髋关节置换前计划与实际臼杯假体吻合情况 计算机辅助髋关节置换术前计划所拟定的臼杯大小数据中有17个与实际关节置换中的一致，比率为85%，相比之下，二维计划仅有15%的吻合率。对二维髋关节置换术前计划所拟定的臼杯尺寸与关节置换中实际应用尺寸大小进行吻合度评估，其ICC值为0.225，较三维髋关节置换前计划与实际应用臼杯尺寸间ICC值明显偏小，后者值为0.865。
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3.1 成人髋发育不良全髋置换术臼杯大小的选择 成人髋发育不良进行全髋关节置换术，在臼杯大小选择的问题上通常面临以下两种情况：①选择大臼杯可有效降低脱位率，同时由于DDH患者年龄结构相对偏小，使用大直径陶瓷股骨头假体，可获得更优的摩擦界面增加抗磨损率、延长假体的使用寿命。但对于CroweⅢ、Ⅳ型臼壁发育较差的患者而言，需要通过进行结构植骨来满足臼杯的骨性覆盖，远期可能出现植骨块吸收、假体松动的风险；②选用小号臼杯臼杯初始稳定性更强，可避免结构植骨，为二期翻修做准备；但由于小臼杯假体应力集中，远期松动率较高。臼杯假体大、小各有自己优缺点，没有绝对的优劣之分，在对成人髋发育不良患者进行全髋置换时合适的臼杯假体显得极其重要，只有平衡好臼杯大小与稳定性、磨损率及活动度之间的关系，才能满足匹配大直径股骨头假体的需求，又能获得良好的骨性覆盖。由于术者有不同的手术经验和观点，术中往往根据自己的经验选择臼杯大小，对于经验不足的手术医师，术中对患者髋臼特异的骨性结构特点把握不是全面，往往不能真正做到“取长补短”，很难选择最合适的臼杯大小。所以在术前根据患者特异的髋臼骨性结构拟定合适的臼杯大小意义重大。
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3.2 3D-打印技术在臼杯假体选择中的优势 使用传统的胶片法進行术前设计可因为X片放大比率、骨性重叠、人为主观等因素导致选择假体时产生误差[3]。如何利用3D-打印技术进行术前设计选择合适的臼杯大小，我们的解决方案如下：①对于CroweⅡ、Ⅲ髋臼壁发育尚可，前后壁骨量相对较多患者，在保证髋臼杯有良好骨性包容、稳定性及骨贮备前提下尽量选择使用大号臼杯以匹配大直径陶瓷股骨头假体，术中通常可以在原髋臼骨性结构的基础上磨锉，放置臼杯假体，通过术前模拟观察臼杯的骨性包容情况，拟定臼杯大小。本组患者中CroweⅡ型6例(6髋)、Ⅲ型4例(4髋)我们采用直径50mm以上髋臼杯，平均臼杯直径达54mm；②对于部分CroweⅢ型患者，髋臼前壁或外上方发育不佳、骨质缺损者，为了避免结构植骨，可选择髋臼内移加深或内陷截骨，通过术前臼杯模拟植入，观察髋臼内壁有无戳穿及髋臼前后壁对臼杯的骨性包容情况，拟定一个臼杯大小，其既能满足骨性覆盖、稳定性的要求，又能避免结构植骨，本组CroweⅢ型4例(4髋)使用了48～52mm臼杯假体，平均直径为50mm。③对于髋臼发育不佳、骨量少，但必须使用大直径陶瓷股骨头假体的年轻患者，往往需进行结构植骨，我们利用术前测量、评估臼杯骨性覆盖情况，首先判断所选择臼杯骨缺损面积是否需要进行植骨，同时对植骨面积、位置进行术前测算。本组中CroweⅢ型3例(3髋)术前3D-CT模拟后发现臼杯假体有大于30%的缺损面积，选用直径52～56mm的骨小梁金属臼杯假体，同时进行结构植骨。④对于CroweⅣ患者，术前模拟发现髋臼各壁发育均较差，往往只能通过内移加深来重建髋臼，选择臼杯时只能选择型号偏小的臼杯假体来获得理想的骨性包容，但我们争取髋臼杯假体至少44mm，(LINK Combi CuP 臼杯直径44mm可匹配32mm的陶瓷股骨头假体)，通过术前模拟以验证可行性。本组CroweⅣ型4例(4髋)，选用直径40～48mm，平均44mm臼杯假体来获得理想的骨性包容。本组21例患者术中实际植入臼杯假体型号与术前拟定型号吻合度达85%，再次验证了3D-打印辅助技术对成人髋发育不良全髋关节置换术前假体型号的选择具有较高的参考价值，它为成人髋发育不良选择个性化的臼杯大小型号提供了一个精确、客观的新手段。不但有利于提高手术的精确性，缩短手术时间，更重要的是减少术中骨折及术后假体松动等并发症的发生。
, http://www.100md.com
4 结论
使用3D-打印技术进行术前设计为成人髋发育不良全髋置换术中臼杯假体大小型号的选择提供了一个较为直观、准确的测量和评定方法，具有较高的指导价值。
参考文献
[1] Li H，Wang L，Dai K，et al.Autogenous imPaction grafting in total hiP arthroPlasty with develoPmental dysPlasia of the hiP.J ArthroPlasty.2013；28(4).637-643.
[2] 易勇，卜延民，李晓辉，蔡友毅，谢红波，刘继仁.全髋关节置换术生物型臼杯大小选择的影响因素[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(04)：342-343.
[3] 王野舟，肖荣驰.人工全髋关节置换术前设计的研究进展[J].世界最新医学信息文摘，2018，18(06)：61-63., 百拇医药(陈杰 许燕飞 郭英 艾元亮 王涛 张俊 李皎 袁长飞 李玉恒 蒋江丽)