1例三尖瓣换瓣术后经左室心内膜起搏患者的护理
【摘 要】总结了1例三尖瓣换瓣术后经左室心内膜起搏患者的护理经验。护理要点主要包括：术前护理，术中潜在并发症的观察，术后护理，健康指导。经过精心的治疗和护理，患者痊愈出院。术后随访患者生活质量明显提高，起搏器参数理想。
【关键词】三尖瓣机械瓣换瓣术后；Ⅲ度房室传导阻滞；左室心内膜起搏；护理
【中图分类号】 R322.1+1 【文献标志码】
A
【文章编号】1005-0019(2018)11-158-01
三尖瓣瓣膜狭窄或关闭不全患者需要行三尖瓣瓣膜成形或置换术，术中和术后易并发房室传导阻滞[1]。我院于2016年11月收治了1例三尖瓣换瓣术后并发Ⅲ度房室传导阻滞的患者，经左室心内膜行心室起搏。术后患者乏力眩晕症状消失，观察起搏器工作正常，于第8天拆线后出院。现将护理体会报告如下：
1 临床资料
患者，女性，35岁，主因“头晕2年”收入院。患者2年前因Ebstein(艾波斯坦)畸形于阜外医院行三尖瓣机械瓣置换术，术后即出现III度房室阻滞，并有乏力眩晕等症状。术后长期服用华法林，INR维持在2.5至3左右，欲行永久性起搏器植入术来我院就诊。心电图及Holter见III度房室阻滞，心脏超声见三尖瓣机械瓣换瓣术后，左房前后径39mm。
患者因为置换为三尖瓣机械瓣，无法行右室心内膜起搏。遂决定经冠状窦行左室心外膜起搏，术中起搏时患者出现膈肌刺激，考虑到其以后均需心室起搏，如有膈肌刺激必会影响其以后长期的生活质量，遂决定放弃经冠状窦起搏，改经左室心内膜行心室起搏。术中成功植入双腔起搏器，心房电极置入右心耳，心室电极采用左锁骨下静脉-右心房-房间隔-二尖瓣-起搏左室心内膜的方法而植入。术后患者心电图见VAT起搏器方式，起搏器工作正常，患者乏力眩晕症状消失。住院8天后，痊愈出院。
2 护理
2.1 术前护理 消除患者的恐惧及紧张情绪十分必要[2]。同时完善各项常规检查；术前1天做好皮肤准备及抗生素过敏试验；术前保证患者充足的睡眠，必要时给予镇静剂；嘱患者术晨可进食，不宜过饱，不宜食用酸辣刺激性食物，入导管室前排空大小便，脱掉内衣、内裤，穿病号服。
2.2 术中潜在并发症的观察 患者送入导管室后，护士帮助其摆好手术体位，连接心电监护仪，备好各种抢救设备。建立静脉通路。细致观察患者生命体征，重视患者主诉，及时予以处理，保证手术过程顺利完成。术中心律失常以室性心律失常为主，严重者可致室颤，应密切观察心电变化，及时通知医生，必要时予以心脏电除颤，预防和治疗严重心律失常。由于术式较为复杂，同时穿刺过程中要穿过房间膈可使心肌穿孔导致心包填塞，表现为血压突然下降、休克、颈静脉怒张、心音遥远，UCG可确诊。护理上应在注意脉率的同时还要注意脉搏的强弱节律，有无奇脉，还应注意患者的意识状态[3]。护士应观察患者呼吸状态，重视其主诉，必要时行胸穿抽气。
2.3 术后护理
2.3.1 常规护理 术后嘱患者平卧6小时，沙袋压迫伤口6小时，术肢制动6小时。撤除沙袋后嘱患者早期下床活动[4]，防止静脉血栓的形成。术后常规使用抗生素，给予心电监护，密切监测患者生命体征，观察起搏器的工作状态。
2.3.2 术后常见并发症的观察 ①出血及血肿：严密观察伤口有无渗血、渗液，囊袋有无波动感，并监测血压变化，一旦血肿形成及时处理。②感染：起搏器囊袋感染发生率在0.13%-19.9%，根据患者情况合理使用抗生素，定时更换敷料，保持敷料清洁干燥，严密观察患者生命体征。③电极移位：患者发生时会出现头晕、心慌症状，若发生应立即手术重新将电极复位。指导患者在出院3个月内术肢避免进行过度高举或过伸等动作，并做好随访。④起搏器感知功能障碍：护理人员应加强术后的心电监护，出现固定频率起搏时，应考虑起搏器感知接触不良情况发生，此时应及时报告医师，并通过远程调控，及时纠正。⑤起搏器综合症：患者常常表现为心悸、气短、乏力、眩晕、头颈部跳痛等症状，部分患者表现为血压下降。仔细观察患者病情，认真听取其主诉，发现问题及时处理。
3 健康指导
①定期随访②教会患者定时自测脉搏并记录，若脉搏小于设置频率的10%或出现安装前的症状，应及时就医。③3个月内避免安装起搏器同侧的上肢进行过度用力或幅度过大的动作。④指导患者建立并保持良好的生活方式。⑤避免接触、靠近强电磁场。打电话时，手机与起搏器应保持至少25cm的距离[5]。⑥外出应随时携带起搏器卡。
4 讨论
换瓣术后并发房室传导阻滞患者安置永久起搏器是安全有效的，可明显提高患者心功能和生活质量。由于此病例具有一定的特殊性，穿刺复杂，术中、术后会发生各种各样的并发症，且发生的原因较多，严重危害患者生命健康。因此，起搏器安置术的成功，不仅需要高超精湛的手术技术，精心的护理也必不可少。术前认真准备，充分了解患者的身体状况、营养状态、凝血功能及其他合并症；术中严密观察，对可能出现的异常情况应有预见性并及时处理；术后做好并发症的观察、健康指导，可降低并发症的发生，提高患者的临床治疗效果。
参考文献
[1] 谢启应，杨天伦，孙泽琳， 等.三尖瓣机械瓣置换术后经冠状静脉窦植入起搏器5例报告[J].中南大学学报(医学版)，2015，(7)：820-824.
[2] 吴晓鸿，李芳，杨红，等.舒适护理在永久起搏器置入术围术期应用进展[J].心肺血管病杂志，2017，(7)：607-609.
[3] 吕明艳，张建英.永久起搏器安置术的围手术期护理与健康指导[J].中外健康文摘，2014，(18)：50-51.
[4] 邓炜仙.早期下床活动对心脏起搏器置入术后并发症影响的系统评价[J].实用临床护理学电子杂志，2017，(48)：11，21.
[5] 任月霞.永久起搏器植入術后近期并发症的预防性护理[J].中国实用医药，2017，(34)：145-146. DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.34.083., 百拇医药(任艳丽 王新媛 黄雨 郑方芳)
【关键词】三尖瓣机械瓣换瓣术后；Ⅲ度房室传导阻滞；左室心内膜起搏；护理
【中图分类号】 R322.1+1 【文献标志码】
A
【文章编号】1005-0019(2018)11-158-01
三尖瓣瓣膜狭窄或关闭不全患者需要行三尖瓣瓣膜成形或置换术，术中和术后易并发房室传导阻滞[1]。我院于2016年11月收治了1例三尖瓣换瓣术后并发Ⅲ度房室传导阻滞的患者，经左室心内膜行心室起搏。术后患者乏力眩晕症状消失，观察起搏器工作正常，于第8天拆线后出院。现将护理体会报告如下：
1 临床资料
患者，女性，35岁，主因“头晕2年”收入院。患者2年前因Ebstein(艾波斯坦)畸形于阜外医院行三尖瓣机械瓣置换术，术后即出现III度房室阻滞，并有乏力眩晕等症状。术后长期服用华法林，INR维持在2.5至3左右，欲行永久性起搏器植入术来我院就诊。心电图及Holter见III度房室阻滞，心脏超声见三尖瓣机械瓣换瓣术后，左房前后径39mm。
患者因为置换为三尖瓣机械瓣，无法行右室心内膜起搏。遂决定经冠状窦行左室心外膜起搏，术中起搏时患者出现膈肌刺激，考虑到其以后均需心室起搏，如有膈肌刺激必会影响其以后长期的生活质量，遂决定放弃经冠状窦起搏，改经左室心内膜行心室起搏。术中成功植入双腔起搏器，心房电极置入右心耳，心室电极采用左锁骨下静脉-右心房-房间隔-二尖瓣-起搏左室心内膜的方法而植入。术后患者心电图见VAT起搏器方式，起搏器工作正常，患者乏力眩晕症状消失。住院8天后，痊愈出院。
2 护理
2.1 术前护理 消除患者的恐惧及紧张情绪十分必要[2]。同时完善各项常规检查；术前1天做好皮肤准备及抗生素过敏试验；术前保证患者充足的睡眠，必要时给予镇静剂；嘱患者术晨可进食，不宜过饱，不宜食用酸辣刺激性食物，入导管室前排空大小便，脱掉内衣、内裤，穿病号服。
2.2 术中潜在并发症的观察 患者送入导管室后，护士帮助其摆好手术体位，连接心电监护仪，备好各种抢救设备。建立静脉通路。细致观察患者生命体征，重视患者主诉，及时予以处理，保证手术过程顺利完成。术中心律失常以室性心律失常为主，严重者可致室颤，应密切观察心电变化，及时通知医生，必要时予以心脏电除颤，预防和治疗严重心律失常。由于术式较为复杂，同时穿刺过程中要穿过房间膈可使心肌穿孔导致心包填塞，表现为血压突然下降、休克、颈静脉怒张、心音遥远，UCG可确诊。护理上应在注意脉率的同时还要注意脉搏的强弱节律，有无奇脉，还应注意患者的意识状态[3]。护士应观察患者呼吸状态，重视其主诉，必要时行胸穿抽气。
2.3 术后护理
2.3.1 常规护理 术后嘱患者平卧6小时，沙袋压迫伤口6小时，术肢制动6小时。撤除沙袋后嘱患者早期下床活动[4]，防止静脉血栓的形成。术后常规使用抗生素，给予心电监护，密切监测患者生命体征，观察起搏器的工作状态。
2.3.2 术后常见并发症的观察 ①出血及血肿：严密观察伤口有无渗血、渗液，囊袋有无波动感，并监测血压变化，一旦血肿形成及时处理。②感染：起搏器囊袋感染发生率在0.13%-19.9%，根据患者情况合理使用抗生素，定时更换敷料，保持敷料清洁干燥，严密观察患者生命体征。③电极移位：患者发生时会出现头晕、心慌症状，若发生应立即手术重新将电极复位。指导患者在出院3个月内术肢避免进行过度高举或过伸等动作，并做好随访。④起搏器感知功能障碍：护理人员应加强术后的心电监护，出现固定频率起搏时，应考虑起搏器感知接触不良情况发生，此时应及时报告医师，并通过远程调控，及时纠正。⑤起搏器综合症：患者常常表现为心悸、气短、乏力、眩晕、头颈部跳痛等症状，部分患者表现为血压下降。仔细观察患者病情，认真听取其主诉，发现问题及时处理。
3 健康指导
①定期随访②教会患者定时自测脉搏并记录，若脉搏小于设置频率的10%或出现安装前的症状，应及时就医。③3个月内避免安装起搏器同侧的上肢进行过度用力或幅度过大的动作。④指导患者建立并保持良好的生活方式。⑤避免接触、靠近强电磁场。打电话时，手机与起搏器应保持至少25cm的距离[5]。⑥外出应随时携带起搏器卡。
4 讨论
换瓣术后并发房室传导阻滞患者安置永久起搏器是安全有效的，可明显提高患者心功能和生活质量。由于此病例具有一定的特殊性，穿刺复杂，术中、术后会发生各种各样的并发症，且发生的原因较多，严重危害患者生命健康。因此，起搏器安置术的成功，不仅需要高超精湛的手术技术，精心的护理也必不可少。术前认真准备，充分了解患者的身体状况、营养状态、凝血功能及其他合并症；术中严密观察，对可能出现的异常情况应有预见性并及时处理；术后做好并发症的观察、健康指导，可降低并发症的发生，提高患者的临床治疗效果。
参考文献
[1] 谢启应，杨天伦，孙泽琳， 等.三尖瓣机械瓣置换术后经冠状静脉窦植入起搏器5例报告[J].中南大学学报(医学版)，2015，(7)：820-824.
[2] 吴晓鸿，李芳，杨红，等.舒适护理在永久起搏器置入术围术期应用进展[J].心肺血管病杂志，2017，(7)：607-609.
[3] 吕明艳，张建英.永久起搏器安置术的围手术期护理与健康指导[J].中外健康文摘，2014，(18)：50-51.
[4] 邓炜仙.早期下床活动对心脏起搏器置入术后并发症影响的系统评价[J].实用临床护理学电子杂志，2017，(48)：11，21.
[5] 任月霞.永久起搏器植入術后近期并发症的预防性护理[J].中国实用医药，2017，(34)：145-146. DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.34.083., 百拇医药(任艳丽 王新媛 黄雨 郑方芳)
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