浅谈QCC对降低护理病历书写不合格率的作用
【摘 要】目的：通过QCC小组活动，降低护理病历书写的不合格率。方法：成立病区QCC小组，成员由科室护士组成，圈长由科室护理骨干担当，辅导员由科室护士长担任。应用PDCA循环方法对护理病历进行质量管理。结果：QCC小组成立半年来，病区护理病历书写不合格率大幅度降低。结论：QCC小组对降低护理病历书写不合格率作用显著。
【关键词】QCC；护理病历质量
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019(2018)19--01
QCC小组是指为了改进企业的经营战略、方针政策、现场存在的问题，达到提高工作质量、降低消耗、提高人的素质和经济效益等目的，把在生产或工作岗位上从事各种劳动的职工组织起来，运用质量管理理论和方法开展活动的小组[1]。随着《医疗事故处理条例》规定，在发生医疗事故争议时病人有权复印客观性病历资料[2]。而体温单、特护单、医嘱单、护理记录单均属客观性资料范围。因此，使护理病历书写规范化，以保护患双方的权益是护理管理者的当务之急。我科室于2014年2月开始成立QCC小组，应用PDCA循环方法对护理病历进行质量管理，对于降低护理病历书写不合格率取得显著效果。
1 QCC小组的成立与实施
应承科室对于降低护理病历书写不合格率的迫切要求及高度关注，我科于2014年2月成立病区QCC小组，成员由科室护士组成，圈长由科室护理骨干担当，辅导员由科室护士长担任。应用PDCA循环方法对护理病历进行质量管理。
2 PDCA循环方法
2.1 计划阶段
2.1.1 制定护理病历质量控制(查检)标准 根据《医疗事故处理条例》及《陕西省护理病历书写规范》的要求并结合我院科室实际情况，对“护理病历质量控制标准”进行修改，并制定评分细则，将每份护理病历总分定为100分。规定查检护理病历时，总分达95分(包括95分)以上为合格护理病历。
2.1.2 护理病历质量分析 随机抽查2014年2月至3月护理病历100份，其中在院病歷60份，出院病历40份。按照护理病历质量控制(查检)标准进行质量检查。发现的问题依次为护理病历代签字及漏签字；护理记录格式不统一；病历每页行数不一致；复制病历，未体现病情变化；用药记录不规范；乱用标点、漏字、错别字；评估时间间隔过长；评估不准确；未按要求记录生命体征；满页护理病历未及时打印；转科病历未续写页码；表头不统一。
2.1.3 原因-鱼骨图
2.1.4 制定计划和目标 制定符合《医疗事故处理条例》和《陕西省护理病历书写规范》及我院科室实际情况的护理病历书写格式说明及标准规范、护理病历质量管理制度，完善科室护理病历质量控制标准及评分细则，调整护理病历质量控制小组成员，短期内降低护理病历书写不合格率。
2.2 实施 将科室护理病历标准规范展示于醒目位置，组织专人培训，捆绑带教，定期抽查，将护理病历每日的工作进行汇总-《护理病历终末质量检查单》，制定电子版表格，并将电子版表格发送在护士站电脑上，方便大家打印并核对工作内容，核查有无遗漏，以推广使用；若护理病历标准规范改变后，《护理病历终末质量检查单》需及时更新、改进；
成立护理病历质控小组定期抽查；专人负责针对查检出的问题进行汇总分析，行经验交流。
2.3 检查阶段 追踪查检统一使用《病区护理病历质量控制标准及评分细则》，通过护理病历质控小组，每两周针对护理病历大查，将数据进行汇总，计算护理病历书写不合格率。
2.4 处理阶段 随着科室护理病历书写不合格率的大幅度下降，将理病历标准规范及存在的常见问题解析纳入岗前培训内容；《护理病历终末质量检查单》纳入质量管理；实行完善后的《病区护理病历质量控制标准及评分细则》及《护理病历质量管理制度》。
3 结果
通过QCC小组活动，应用PDCA循环方法对护理病历进行质量控制后，随机抽查2014年4至5月、6月至7月、8月至9月护理病历各100份，其中在院病历60份，出院病历40份，继续运用《病区护理病历质量控制标准及评分细则》进行查检，针对各个时间区域内护理病历书写不合格率进行比较，见表。
这四个时间区域的查检数据显示我科护理病历不合格率明显下降，可见QCC小组对降低护理病历书写不合格率作用显著。
讨论
护理病历质量管理是病案管理的重要组成部分[3]。通过对现有护理病历进行随机抽查。找出存在问题，并分析原因，然后制定计划、目标、实施措施、查检、确认措施是否有效，能否达到预期目标，有无新问题出现，并总结好的经验与措施制定成标准，并将出现的新问题纳入下一个PDCA循环，从而使我们的护理病历书写不合格率降低为0，并不断完善与补充科室护理病历质量管理制度。
成立QCC小组，运用PDCA循环方法加强环节质量控制，从根本上化被动为主动，更能以身作则使护理病历书写规范化，将护理病历不合格率降低为0，以更好的保护，护患双方的权益。
参考文献
龙曼丽. QC小组活动对提高神经外科护理质量的影响.齐鲁护理杂志.2011.17.35
医疗机构病历管理委员会.医疗事故处理条例M.北京.中国法制出版社，2002：65
潘青山，孙方敏，黄始振.现代护理管理学M.北京：科学技术文献出版社，2001：213.315. (张翠燕)
【关键词】QCC；护理病历质量
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019(2018)19--01
QCC小组是指为了改进企业的经营战略、方针政策、现场存在的问题，达到提高工作质量、降低消耗、提高人的素质和经济效益等目的，把在生产或工作岗位上从事各种劳动的职工组织起来，运用质量管理理论和方法开展活动的小组[1]。随着《医疗事故处理条例》规定，在发生医疗事故争议时病人有权复印客观性病历资料[2]。而体温单、特护单、医嘱单、护理记录单均属客观性资料范围。因此，使护理病历书写规范化，以保护患双方的权益是护理管理者的当务之急。我科室于2014年2月开始成立QCC小组，应用PDCA循环方法对护理病历进行质量管理，对于降低护理病历书写不合格率取得显著效果。
1 QCC小组的成立与实施
应承科室对于降低护理病历书写不合格率的迫切要求及高度关注，我科于2014年2月成立病区QCC小组，成员由科室护士组成，圈长由科室护理骨干担当，辅导员由科室护士长担任。应用PDCA循环方法对护理病历进行质量管理。
2 PDCA循环方法
2.1 计划阶段
2.1.1 制定护理病历质量控制(查检)标准 根据《医疗事故处理条例》及《陕西省护理病历书写规范》的要求并结合我院科室实际情况，对“护理病历质量控制标准”进行修改，并制定评分细则，将每份护理病历总分定为100分。规定查检护理病历时，总分达95分(包括95分)以上为合格护理病历。
2.1.2 护理病历质量分析 随机抽查2014年2月至3月护理病历100份，其中在院病歷60份，出院病历40份。按照护理病历质量控制(查检)标准进行质量检查。发现的问题依次为护理病历代签字及漏签字；护理记录格式不统一；病历每页行数不一致；复制病历，未体现病情变化；用药记录不规范；乱用标点、漏字、错别字；评估时间间隔过长；评估不准确；未按要求记录生命体征；满页护理病历未及时打印；转科病历未续写页码；表头不统一。
2.1.3 原因-鱼骨图
2.1.4 制定计划和目标 制定符合《医疗事故处理条例》和《陕西省护理病历书写规范》及我院科室实际情况的护理病历书写格式说明及标准规范、护理病历质量管理制度，完善科室护理病历质量控制标准及评分细则，调整护理病历质量控制小组成员，短期内降低护理病历书写不合格率。
2.2 实施 将科室护理病历标准规范展示于醒目位置，组织专人培训，捆绑带教，定期抽查，将护理病历每日的工作进行汇总-《护理病历终末质量检查单》，制定电子版表格，并将电子版表格发送在护士站电脑上，方便大家打印并核对工作内容，核查有无遗漏，以推广使用；若护理病历标准规范改变后，《护理病历终末质量检查单》需及时更新、改进；
成立护理病历质控小组定期抽查；专人负责针对查检出的问题进行汇总分析，行经验交流。
2.3 检查阶段 追踪查检统一使用《病区护理病历质量控制标准及评分细则》，通过护理病历质控小组，每两周针对护理病历大查，将数据进行汇总，计算护理病历书写不合格率。
2.4 处理阶段 随着科室护理病历书写不合格率的大幅度下降，将理病历标准规范及存在的常见问题解析纳入岗前培训内容；《护理病历终末质量检查单》纳入质量管理；实行完善后的《病区护理病历质量控制标准及评分细则》及《护理病历质量管理制度》。
3 结果
通过QCC小组活动，应用PDCA循环方法对护理病历进行质量控制后，随机抽查2014年4至5月、6月至7月、8月至9月护理病历各100份，其中在院病历60份，出院病历40份，继续运用《病区护理病历质量控制标准及评分细则》进行查检，针对各个时间区域内护理病历书写不合格率进行比较，见表。
这四个时间区域的查检数据显示我科护理病历不合格率明显下降，可见QCC小组对降低护理病历书写不合格率作用显著。
讨论
护理病历质量管理是病案管理的重要组成部分[3]。通过对现有护理病历进行随机抽查。找出存在问题，并分析原因，然后制定计划、目标、实施措施、查检、确认措施是否有效，能否达到预期目标，有无新问题出现，并总结好的经验与措施制定成标准，并将出现的新问题纳入下一个PDCA循环，从而使我们的护理病历书写不合格率降低为0，并不断完善与补充科室护理病历质量管理制度。
成立QCC小组，运用PDCA循环方法加强环节质量控制，从根本上化被动为主动，更能以身作则使护理病历书写规范化，将护理病历不合格率降低为0，以更好的保护，护患双方的权益。
参考文献
龙曼丽. QC小组活动对提高神经外科护理质量的影响.齐鲁护理杂志.2011.17.35
医疗机构病历管理委员会.医疗事故处理条例M.北京.中国法制出版社，2002：65
潘青山，孙方敏，黄始振.现代护理管理学M.北京：科学技术文献出版社，2001：213.315. (张翠燕)