硝酸甘油联合罂粟碱缓解桡动脉痉挛的临床研究
【摘 要】目的：对比研究在冠脉介入治疗中罂粟碱、硝酸甘油、罂粟碱联合硝酸甘油治疗桡动脉痉挛的有效性和安全性对比。方法：90例插管后桡动脉痉挛患者随机分为3组，分别给予罂粟碱3mg，硝酸甘油200ug，罂粟碱3mg联合硝酸甘油200u经鞘管内注入，观察桡动脉痉挛解除时间，心率、血压的变化，以及局部和全身症状的发生情况。结果：应用罂粟碱桡动脉痉挛的缓解时间为(6.83±1.11)min，应用硝酸甘油桡动脉痉挛缓解时间为(6.65±1.02)min，应用罂粟碱联合硝酸甘油桡动脉痉挛缓解时间为(5.21±1.0)min，罂粟碱、硝酸甘油与两者合用比较差异有统计学意义(P<0.05)。硝酸甘油及罂粟碱比较差异无统计学差异。三者对心率、血压及局部全身症状影响无显著性差异。结论：应用罂粟碱、硝酸甘油均可缓解桡动脉痉挛，二者合用作用更迅速，不良反应未见增加。
【关键词】桡动脉痉挛;硝酸甘油;婴粟碱
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019(2019)01-0-01
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经桡动脉途径行经皮冠状动脉介入治疗术具有手术并发症少、痛苦小及术后無需制动等优点，因而越来越广泛地应用于临床。桡动脉痉挛是经桡动脉介入诊治中最常见的并发症，也是影响手术是否成功的最重要因素，其发生率为4.4%～10%[1，2]。我们对比使用临床上常用的几种预防动脉痉挛的药物(罂粟碱、硝酸甘油)在经桡动脉途径冠状动脉介入手术中治疗桡动脉痉挛的作用效果。
1.1 一般资料
我科2010年11月至2017年9月经桡动脉介入检查或治疗的住院患者。共1980例，男1170例，女810例。选取鞘管插入后发生桡动脉痉挛的90例患者，随机分为3组(A、B、C)，每组30例，分别给予罂粟碱、硝酸甘油，罂粟碱联合硝酸甘油。
1.2 入选标准
所有患者均为择期手术患者，Allen试验( + )[2，3]; 射血分数> 40%; 无房室传导阻滞; 糖尿病患者术前空腹血糖控制在<8mmol/L;高血压患者血压控制在<140/90mmHg[4]。
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1.3 排除标准
具有以下情况者均不能入选：急性心肌梗死急诊PCI患者;Allen试验( - )或可疑阴性;射血分数≤40%; 有高度房室传导阻滞、严重心动过缓(静息心率< 50次/m in); 穿刺次数> 3次;麻醉针穿入桡动脉; 糖尿病患者经治疗术前空腹血糖≥8mmol/L;高血压患者经治疗血压达不到140/90mmHg。
1.4 桡动脉痉挛标准
手术中术者常感到操纵手术器械困难，桡动脉和手术器械之间存在阻力，患者可有前臂疼痛或发胀感。此时通过动脉鞘管注入对比剂行桡动脉造影可发现桡动脉管径局限性或弥漫性细小[2]。
2 方法
2.1 术前准备
知情同意：向家属交待病情及可能出现的情况，并签署术前知情同意书。受试者严格按照入选标准入组。所有患者经随机数字排号分组。患者入院后空腹静脉抽血，测定肝、肾功能; 血脂( 甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)、血糖。超声心动图检查记录心脏射血分数值(以百分比表示)。Allens试验; 备皮： 双侧前臂和手腕部体毛刮净，同时腹股沟备皮; 碘过敏试验。
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2.2 治疗方法
2.2.1 手术方法 患者仰卧于手术床上，手臂自然平伸外展放置在臂托上，常规消毒，铺巾，选择距桡骨头2-3 cm桡动脉搏动明显处为穿刺点，1% 利多卡因1-2 mL局部麻醉。用桡动脉穿刺包进行穿刺( Cook公司) ; 用20G 穿刺针以30°角沿桡动脉走行穿透桡动脉，缓慢回撤穿刺针，直至针尾有血液喷出，说明针尖位于桡动脉内，送入0.018 英寸( 0.46mm)导引钢丝，确认无阻力且X 线透视证实在桡动脉内，插入6F动脉鞘。于置鞘成功后，经鞘内予肝素3000 IU。手术穿刺及桡动脉造影均随机由富有经桡动脉穿刺冠状动脉成形术和经股动脉穿刺冠状动脉成形术经验的医师实施操作，以减少由于经验和技术产生的差异。桡动脉痉挛程度有3位经验丰富的医师共同判断。
2.2.2 药物应用 发生桡动脉痉挛后A 组经鞘管给予罂粟碱3mg(稀释于2 mL生理盐水中)，如痉挛未减除，3～5 min后可给予相同剂量1～2次，总量不超过20 mg。B 组给予硝酸甘油200ug(稀释于5mL生理盐水中)，方法同前，总量不超过1000ug; C组予罂粟碱3mg(稀释于2 mL生理盐水中)，硝酸甘油200ug(稀释于5mL生理盐水中)，方法同前。
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2.3 统计学处理
本实验数据均经SPSS16软件包进行统计学分析，计量数据用均数±标准差()表示，所有变量均经正态性检验服从正态分布，计量资料比较应用多组独立样本的方差分析，计数资料的对比应用x2检验; P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 用药后三组桡动脉痉挛缓解时间及心率、血压的变化
用药后A、B组均出现心率增加，血压下降，C组血压、心率下降明显，但变化差异无统计学意义。罂粟碱联合硝酸甘油组桡动脉痉挛缓解时间明显缩短，与罂粟碱、硝酸甘油比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3.2 药物对三组患者局部、全身的影响及心律失常发生情况
反复应用扩血管药物可致低血压、心悸、心率加快、头痛，可导致手臂胀痛、烧灼、麻木等全身和局部不适。从表3可以看出，罂粟碱联合硝酸甘油组全身反应较多，但与罂粟碱、硝酸甘油比较差异无统计学意义，见表3。
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4 讨论
Campeau[5]首先报道了通过桡动脉路径实施冠状动脉造影术，该路径具有术后患者可以早期活动、出血并发症少、易于压迫止血等优点，现在已被广泛接受，但桡动脉易发生痉挛。桡动脉痉挛发生率报道差异较大。国内有学者报道，其发生率为4.4%[1]，亦有报道5%～10%[2]。本研究观察经桡动脉鞘管插入后发生痉挛，应用罂粟碱、硝酸甘油、罂粟碱联合硝酸甘油的疗效及副作用。本试验比较罂粟碱与硝酸甘油对桡动脉插管后痉挛的作用。与对照组比较，罂粟碱联合硝酸甘油能够快速缓解插管后桡动脉痉挛，而且局部或全身并发症较少;单用罂粟碱及硝酸甘油也可缓解桡动脉痉挛，但缓解时间较二者联合应用明显延长。硝酸甘油动脉注入后即刻起效，3～5 min达峰直，维持10～15 min，血浆半衰期约3 min，反复大量应用可致低血压、心悸、心率加快、头痛，局部可导致手臂胀痛、烧灼、麻木等不适。相关研究发现应用罂粟碱较硝酸甘油可以更快地缓解桡动脉痉挛，而不良反应并无增加[6]。罂粟碱通过短期抑制磷酸二酯酶，增加血管平滑肌细胞内eGMP生成，减少Ca2+内流，抑制细胞内钙释放，引起血管舒张，罂粟碱在镇静镇痛方面也有一定疗效。罂粟碱血浆半衰期0.5～2.0 h，可保证术中桡动脉持续开放，很少发生二次痉挛。桡动脉痉挛发生机制较为复杂，目前尚未完全阐明，多认为和内皮损伤，手术刺激精神紧张及神经体液如内皮素、儿茶酚胺等增高有关。虽然硝酸甘油、罂粟碱单用对桡动脉痉挛有效，但作用时间较长，限制临床应用。罂粟碱联合硝酸甘油鞘内注入可快速缓解桡动脉痉挛，延长缓解时间，且并发症并未增加，考虑在扩张血管的同时，罂粟碱镇静也起到一定协同作用，这为缓解桡动脉痉挛提供了新的思路。桡动脉痉挛发生机制及缓解方法有待进一步研究。
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参考文献
黄戴军， 姚民， 乔树宾， 等. 经右桡动脉行冠状动脉造影3005例操作失败及并发症原因分析[J] . 中国循环杂志， 2004，19(3) ：175-177.
Kiemeneij F，Larrm an GJ， deM elker E. Transradial artery coronary angioplasty[ J]. Am Heart J，1995，129(1)：1-7.
Marco J， Biom ino G， Fajadet J， et al. The Paris course on Revascularization [M]. Paris： Eu ropa Ed ition， 2000：1233.
高润霖， 吴宁， 胡大一， 等. 心血管病治疗指南和建议[ M ] . 北京： 人民军医出版社， 2005：186-319.
Cam peau L. Percutaneous radial artery approach for coronary ang-
iography. Cathet Cardiovasc Diagn，1989，16： 3-7.
李永旺，吴鹤，徐慧，等. 罂粟碱对桡动脉痉挛的疗效观察 [J].中国心血管病研究.2014，12(7)：662-664., 百拇医药(王炳华 李跃荣)
【关键词】桡动脉痉挛;硝酸甘油;婴粟碱
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019(2019)01-0-01
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经桡动脉途径行经皮冠状动脉介入治疗术具有手术并发症少、痛苦小及术后無需制动等优点，因而越来越广泛地应用于临床。桡动脉痉挛是经桡动脉介入诊治中最常见的并发症，也是影响手术是否成功的最重要因素，其发生率为4.4%～10%[1，2]。我们对比使用临床上常用的几种预防动脉痉挛的药物(罂粟碱、硝酸甘油)在经桡动脉途径冠状动脉介入手术中治疗桡动脉痉挛的作用效果。
1.1 一般资料
我科2010年11月至2017年9月经桡动脉介入检查或治疗的住院患者。共1980例，男1170例，女810例。选取鞘管插入后发生桡动脉痉挛的90例患者，随机分为3组(A、B、C)，每组30例，分别给予罂粟碱、硝酸甘油，罂粟碱联合硝酸甘油。
1.2 入选标准
所有患者均为择期手术患者，Allen试验( + )[2，3]; 射血分数> 40%; 无房室传导阻滞; 糖尿病患者术前空腹血糖控制在<8mmol/L;高血压患者血压控制在<140/90mmHg[4]。
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1.3 排除标准
具有以下情况者均不能入选：急性心肌梗死急诊PCI患者;Allen试验( - )或可疑阴性;射血分数≤40%; 有高度房室传导阻滞、严重心动过缓(静息心率< 50次/m in); 穿刺次数> 3次;麻醉针穿入桡动脉; 糖尿病患者经治疗术前空腹血糖≥8mmol/L;高血压患者经治疗血压达不到140/90mmHg。
1.4 桡动脉痉挛标准
手术中术者常感到操纵手术器械困难，桡动脉和手术器械之间存在阻力，患者可有前臂疼痛或发胀感。此时通过动脉鞘管注入对比剂行桡动脉造影可发现桡动脉管径局限性或弥漫性细小[2]。
2 方法
2.1 术前准备
知情同意：向家属交待病情及可能出现的情况，并签署术前知情同意书。受试者严格按照入选标准入组。所有患者经随机数字排号分组。患者入院后空腹静脉抽血，测定肝、肾功能; 血脂( 甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)、血糖。超声心动图检查记录心脏射血分数值(以百分比表示)。Allens试验; 备皮： 双侧前臂和手腕部体毛刮净，同时腹股沟备皮; 碘过敏试验。
, 百拇医药
2.2 治疗方法
2.2.1 手术方法 患者仰卧于手术床上，手臂自然平伸外展放置在臂托上，常规消毒，铺巾，选择距桡骨头2-3 cm桡动脉搏动明显处为穿刺点，1% 利多卡因1-2 mL局部麻醉。用桡动脉穿刺包进行穿刺( Cook公司) ; 用20G 穿刺针以30°角沿桡动脉走行穿透桡动脉，缓慢回撤穿刺针，直至针尾有血液喷出，说明针尖位于桡动脉内，送入0.018 英寸( 0.46mm)导引钢丝，确认无阻力且X 线透视证实在桡动脉内，插入6F动脉鞘。于置鞘成功后，经鞘内予肝素3000 IU。手术穿刺及桡动脉造影均随机由富有经桡动脉穿刺冠状动脉成形术和经股动脉穿刺冠状动脉成形术经验的医师实施操作，以减少由于经验和技术产生的差异。桡动脉痉挛程度有3位经验丰富的医师共同判断。
2.2.2 药物应用 发生桡动脉痉挛后A 组经鞘管给予罂粟碱3mg(稀释于2 mL生理盐水中)，如痉挛未减除，3～5 min后可给予相同剂量1～2次，总量不超过20 mg。B 组给予硝酸甘油200ug(稀释于5mL生理盐水中)，方法同前，总量不超过1000ug; C组予罂粟碱3mg(稀释于2 mL生理盐水中)，硝酸甘油200ug(稀释于5mL生理盐水中)，方法同前。
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2.3 统计学处理
本实验数据均经SPSS16软件包进行统计学分析，计量数据用均数±标准差()表示，所有变量均经正态性检验服从正态分布，计量资料比较应用多组独立样本的方差分析，计数资料的对比应用x2检验; P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 用药后三组桡动脉痉挛缓解时间及心率、血压的变化
用药后A、B组均出现心率增加，血压下降，C组血压、心率下降明显，但变化差异无统计学意义。罂粟碱联合硝酸甘油组桡动脉痉挛缓解时间明显缩短，与罂粟碱、硝酸甘油比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3.2 药物对三组患者局部、全身的影响及心律失常发生情况
反复应用扩血管药物可致低血压、心悸、心率加快、头痛，可导致手臂胀痛、烧灼、麻木等全身和局部不适。从表3可以看出，罂粟碱联合硝酸甘油组全身反应较多，但与罂粟碱、硝酸甘油比较差异无统计学意义，见表3。
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4 讨论
Campeau[5]首先报道了通过桡动脉路径实施冠状动脉造影术，该路径具有术后患者可以早期活动、出血并发症少、易于压迫止血等优点，现在已被广泛接受，但桡动脉易发生痉挛。桡动脉痉挛发生率报道差异较大。国内有学者报道，其发生率为4.4%[1]，亦有报道5%～10%[2]。本研究观察经桡动脉鞘管插入后发生痉挛，应用罂粟碱、硝酸甘油、罂粟碱联合硝酸甘油的疗效及副作用。本试验比较罂粟碱与硝酸甘油对桡动脉插管后痉挛的作用。与对照组比较，罂粟碱联合硝酸甘油能够快速缓解插管后桡动脉痉挛，而且局部或全身并发症较少;单用罂粟碱及硝酸甘油也可缓解桡动脉痉挛，但缓解时间较二者联合应用明显延长。硝酸甘油动脉注入后即刻起效，3～5 min达峰直，维持10～15 min，血浆半衰期约3 min，反复大量应用可致低血压、心悸、心率加快、头痛，局部可导致手臂胀痛、烧灼、麻木等不适。相关研究发现应用罂粟碱较硝酸甘油可以更快地缓解桡动脉痉挛，而不良反应并无增加[6]。罂粟碱通过短期抑制磷酸二酯酶，增加血管平滑肌细胞内eGMP生成，减少Ca2+内流，抑制细胞内钙释放，引起血管舒张，罂粟碱在镇静镇痛方面也有一定疗效。罂粟碱血浆半衰期0.5～2.0 h，可保证术中桡动脉持续开放，很少发生二次痉挛。桡动脉痉挛发生机制较为复杂，目前尚未完全阐明，多认为和内皮损伤，手术刺激精神紧张及神经体液如内皮素、儿茶酚胺等增高有关。虽然硝酸甘油、罂粟碱单用对桡动脉痉挛有效，但作用时间较长，限制临床应用。罂粟碱联合硝酸甘油鞘内注入可快速缓解桡动脉痉挛，延长缓解时间，且并发症并未增加，考虑在扩张血管的同时，罂粟碱镇静也起到一定协同作用，这为缓解桡动脉痉挛提供了新的思路。桡动脉痉挛发生机制及缓解方法有待进一步研究。
, http://www.100md.com
参考文献
黄戴军， 姚民， 乔树宾， 等. 经右桡动脉行冠状动脉造影3005例操作失败及并发症原因分析[J] . 中国循环杂志， 2004，19(3) ：175-177.
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高润霖， 吴宁， 胡大一， 等. 心血管病治疗指南和建议[ M ] . 北京： 人民军医出版社， 2005：186-319.
Cam peau L. Percutaneous radial artery approach for coronary ang-
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李永旺，吴鹤，徐慧，等. 罂粟碱对桡动脉痉挛的疗效观察 [J].中国心血管病研究.2014，12(7)：662-664., 百拇医药(王炳华 李跃荣)