一例新生儿乳糜胸非手术治疗的护理体会(1)
【摘 要】新生儿乳糜胸是由于淋巴液漏入胸腔引起，又称淋巴胸，发病率近几年有增高趋势，约为0.1%-0.5%，多见于右侧[1]。首选保守治疗，较长时间的胸腔壁式引流、营养供给、呼吸道管理、预防感染、疼痛等成为患儿面临的重要护理问题。经过针对性的护理方案，该患儿住院53天治愈出院。
【关键词】新生儿乳糜胸;胸腔壁式引流;护理
【中图分类号】R876 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019(2019)24--01
新生儿乳糜胸临床较为少见，近几年由于新生儿重症监护技术水平的提高、肠外营养和新生儿外科技术的快速发展，临床发病率上升，如果得不到及时的诊断和治疗，可发生多种严重的并发症，甚至导致患儿死亡[2]。2018年12月我科收治一名乳糜胸新生儿，病程的曲折及护理过程的复杂引发笔者分析此案例的动机。期望通过恰当的胸腔壁式引流、充分的营养供给、良好的呼吸道管理、高度的预防感染、人性化的疼痛管理等护理措施促进患儿更早康复，减少并发症。现将本次工作经验总结如下：
1 病史介绍
患儿女，7天，因“纳奶差、喘憋1天”入院。体格检查：发育正常，营养中等，面色紫绀，反应差，呼吸浅快，口腔有粘性分泌物，末梢温度凉，不哭。周身皮肤苍黄，可见大理石样花纹，伴有脱皮，前囟饱满，张力不高，巩膜黄染，脐部可见血脓性分泌物，腹膨隆，可见腹壁静脉显露，腹肌紧张，肝右肋下3cm，脾脏未及，肠鸣音减弱2次/分，拥抱反射减弱。T37.8℃，P：178次/分，R：63次/分，WT3.34Kg， BP：45/ 25mmHg。G2P2，父亲40岁，母亲39岁，胎龄39周，出生体重3.225Kg，立即给予吸痰、复苏气囊加压给氧，气管插管后上呼吸机。急拍胸片提示左肺透光度均匀一致减低，立即完善床旁彩超，明确为左侧胸腔积液，急请胸外科行左侧胸腔穿刺引流术，当时抽出金黄色浑浊胸水55ml，之后给予持续胸腔闭式引流。因为患儿感染指标明显增高，引流液呈金黄色芒果汁样在入院第四天才给予引流液乳糜定性确诊为乳糜胸。先后给予禁食;抗感染治疗;静脉高营养支持;脱脂奶(Portagen)后改用三脂甘油奶(明治);长达45天的胸腔壁式引流;多次输入血制品补充蛋白：5次人免疫球蛋白、3次人血白蛋白、1次血浆;住院53天痊愈出院。
2 护理方案
2.1 呼吸道管理 大量的胸腔积液会压迫肺部组织导致患儿呼吸困难，将床头抬高30°，可以减轻胸腔积液对对肺组织的压迫，严重者需迅速建立人工气道，及时给予气管插管及呼吸机辅助呼吸，根据患儿的症状体征及血气分析调节呼吸机各参数，避免长时间吸入高浓度氧气引起的不良反应，防止氧中毒。落实呼吸机相关性肺炎的院感防控措施，床头抬高、充分湿化、严格无菌操作、按需吸痰、加强口腔护理、及时倾倒冷凝水、防止胃内容物、加强手卫生、每日评估及早撤机等。气道分泌物多或粘稠时可以输液治疗结合雾化吸入后拍背吸痰，注意呼吸机送气的充分湿化，有研究显示机械通气患儿吸入气体温度在35℃-36℃，气道湿化效果最好，痰液粘稠度适中，有利于吸引，能降低气道阻塞和VAP的发生率[3]。特别注意吸痰负压不超过100mmHg(0.013MPa)，采用浅层吸痰法，即吸痰管插入深度不超过气管插管尖端的0.5-1cm，减少对患儿的刺激。
2.2 胸腔穿刺和胸腔壁式引流的护理
2.2.1 选择方法 胸腔穿刺和闭式引流是治疗小儿乳糜胸的有效方法，可使受压的肺组织扩张，扩张的肺组织会反过来压迫胸导管，使漏出液减少[4]。部分乳糜胸患儿仅进行1-2次胸腔穿刺术即可好转，对于胸腔积液持续增多的患儿需及时给予胸腔闭式引流持续低负压吸引，负压过大不利于胸导管的闭合，容易造成局部粘膜损伤。
2.2.2 穿刺中的护理 护士协助医生进行首次穿刺时，应严格无菌操作，控制放液速度，速度过快容易产生纵隔移位，密切观察患儿生命体征、面色、血氧饱和度等。
2.2.3 带引流管期间的护理 做好“四防一观察”：第一，防脱管，固定、镇静、约束，固定包括导管的缝线固定和外露导管的高举平台法双重固定。第二，防感染：注意无菌操作，严格手卫生，长期持续引流丢失大量蛋白，免疫力低下，应注意保护性隔离，水封瓶按规范更换。第三，防堵管，维持引流通畅，水封瓶液面低于穿刺点引流管出口平面60cm，定时离心方向挤捏30-60min/次，体位的重要性。第四，防进气，保持管路密闭性。用水封瓶时需浸没水下3-4cm，妥善固定，搬动、更换等需双重夹闭。第五，密切观察客观记录，要勤看刻度，严格交接，观察引流液的颜色、性质、量、水柱波动范围，标识等。
2.2.4 引流期间出现引流不畅的情况时，可以使用注射器轻轻抽吸，变化体位，必要时配合医生给予生理盐水胸腔灌洗，严格无菌操作，注意控制推注抽吸速度，根据患儿的具体病情决定是否加入抗生素。
2.2.5 拔管后护理 当无引流液流出时夹闭引流管48小时以上，患儿无不良反应，复查B超确认无胸腔积液可以拔管，注意穿刺点的消毒及穿刺局部的密闭，如有渗液及时更换敷料。
2.3 充分恰当的营养供给
2.3.1 禁食禁食可以直接减少乳糜液的生成，促进创口愈合，禁食是减少乳糜产生的关键[5-6]。新生儿乳糜胸多会禁食7-14天，饮食可使乳糜漏出液增多，因此早期的持续禁食有利于胸导的闭合。患儿禁食期间可以给予非营养性吸吮功能锻炼，巩固吸吮反射的，减少患儿烦躁哭闹，降低氧耗。
2.3.2 完全胃肠外营养(TPN) 早期胃肠内营养的完全受限需要给予患儿完全胃肠外营养支持，而且长期的胸腔闭式引流会让患儿丢失大量的蛋白质、脂肪、电解质、水分等，后期容易出現低蛋白血症、电解质紊乱、营养不良等并发症。因此，推荐患儿早期建立经外周静脉植入中心静脉导管(PICC)，保证输液安全，减少频繁留置针穿刺带来的痛苦，避免液体外渗造成的严重后果。有研究显示PICC可继发上腔静脉血栓形成，进而加重乳糜胸[7]，下肢静脉PICC尚未有并发乳糜胸的文献报道，因此乳糜胸患儿建议从下肢静脉置入中心静脉导管。, http://www.100md.com(单桂莲 张喃喃 丁宋超)
【关键词】新生儿乳糜胸;胸腔壁式引流;护理
【中图分类号】R876 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019(2019)24--01
新生儿乳糜胸临床较为少见，近几年由于新生儿重症监护技术水平的提高、肠外营养和新生儿外科技术的快速发展，临床发病率上升，如果得不到及时的诊断和治疗，可发生多种严重的并发症，甚至导致患儿死亡[2]。2018年12月我科收治一名乳糜胸新生儿，病程的曲折及护理过程的复杂引发笔者分析此案例的动机。期望通过恰当的胸腔壁式引流、充分的营养供给、良好的呼吸道管理、高度的预防感染、人性化的疼痛管理等护理措施促进患儿更早康复，减少并发症。现将本次工作经验总结如下：
1 病史介绍
患儿女，7天，因“纳奶差、喘憋1天”入院。体格检查：发育正常，营养中等，面色紫绀，反应差，呼吸浅快，口腔有粘性分泌物，末梢温度凉，不哭。周身皮肤苍黄，可见大理石样花纹，伴有脱皮，前囟饱满，张力不高，巩膜黄染，脐部可见血脓性分泌物，腹膨隆，可见腹壁静脉显露，腹肌紧张，肝右肋下3cm，脾脏未及，肠鸣音减弱2次/分，拥抱反射减弱。T37.8℃，P：178次/分，R：63次/分，WT3.34Kg， BP：45/ 25mmHg。G2P2，父亲40岁，母亲39岁，胎龄39周，出生体重3.225Kg，立即给予吸痰、复苏气囊加压给氧，气管插管后上呼吸机。急拍胸片提示左肺透光度均匀一致减低，立即完善床旁彩超，明确为左侧胸腔积液，急请胸外科行左侧胸腔穿刺引流术，当时抽出金黄色浑浊胸水55ml，之后给予持续胸腔闭式引流。因为患儿感染指标明显增高，引流液呈金黄色芒果汁样在入院第四天才给予引流液乳糜定性确诊为乳糜胸。先后给予禁食;抗感染治疗;静脉高营养支持;脱脂奶(Portagen)后改用三脂甘油奶(明治);长达45天的胸腔壁式引流;多次输入血制品补充蛋白：5次人免疫球蛋白、3次人血白蛋白、1次血浆;住院53天痊愈出院。
2 护理方案
2.1 呼吸道管理 大量的胸腔积液会压迫肺部组织导致患儿呼吸困难，将床头抬高30°，可以减轻胸腔积液对对肺组织的压迫，严重者需迅速建立人工气道，及时给予气管插管及呼吸机辅助呼吸，根据患儿的症状体征及血气分析调节呼吸机各参数，避免长时间吸入高浓度氧气引起的不良反应，防止氧中毒。落实呼吸机相关性肺炎的院感防控措施，床头抬高、充分湿化、严格无菌操作、按需吸痰、加强口腔护理、及时倾倒冷凝水、防止胃内容物、加强手卫生、每日评估及早撤机等。气道分泌物多或粘稠时可以输液治疗结合雾化吸入后拍背吸痰，注意呼吸机送气的充分湿化，有研究显示机械通气患儿吸入气体温度在35℃-36℃，气道湿化效果最好，痰液粘稠度适中，有利于吸引，能降低气道阻塞和VAP的发生率[3]。特别注意吸痰负压不超过100mmHg(0.013MPa)，采用浅层吸痰法，即吸痰管插入深度不超过气管插管尖端的0.5-1cm，减少对患儿的刺激。
2.2 胸腔穿刺和胸腔壁式引流的护理
2.2.1 选择方法 胸腔穿刺和闭式引流是治疗小儿乳糜胸的有效方法，可使受压的肺组织扩张，扩张的肺组织会反过来压迫胸导管，使漏出液减少[4]。部分乳糜胸患儿仅进行1-2次胸腔穿刺术即可好转，对于胸腔积液持续增多的患儿需及时给予胸腔闭式引流持续低负压吸引，负压过大不利于胸导管的闭合，容易造成局部粘膜损伤。
2.2.2 穿刺中的护理 护士协助医生进行首次穿刺时，应严格无菌操作，控制放液速度，速度过快容易产生纵隔移位，密切观察患儿生命体征、面色、血氧饱和度等。
2.2.3 带引流管期间的护理 做好“四防一观察”：第一，防脱管，固定、镇静、约束，固定包括导管的缝线固定和外露导管的高举平台法双重固定。第二，防感染：注意无菌操作，严格手卫生，长期持续引流丢失大量蛋白，免疫力低下，应注意保护性隔离，水封瓶按规范更换。第三，防堵管，维持引流通畅，水封瓶液面低于穿刺点引流管出口平面60cm，定时离心方向挤捏30-60min/次，体位的重要性。第四，防进气，保持管路密闭性。用水封瓶时需浸没水下3-4cm，妥善固定，搬动、更换等需双重夹闭。第五，密切观察客观记录，要勤看刻度，严格交接，观察引流液的颜色、性质、量、水柱波动范围，标识等。
2.2.4 引流期间出现引流不畅的情况时，可以使用注射器轻轻抽吸，变化体位，必要时配合医生给予生理盐水胸腔灌洗，严格无菌操作，注意控制推注抽吸速度，根据患儿的具体病情决定是否加入抗生素。
2.2.5 拔管后护理 当无引流液流出时夹闭引流管48小时以上，患儿无不良反应，复查B超确认无胸腔积液可以拔管，注意穿刺点的消毒及穿刺局部的密闭，如有渗液及时更换敷料。
2.3 充分恰当的营养供给
2.3.1 禁食禁食可以直接减少乳糜液的生成，促进创口愈合，禁食是减少乳糜产生的关键[5-6]。新生儿乳糜胸多会禁食7-14天，饮食可使乳糜漏出液增多，因此早期的持续禁食有利于胸导的闭合。患儿禁食期间可以给予非营养性吸吮功能锻炼，巩固吸吮反射的，减少患儿烦躁哭闹，降低氧耗。
2.3.2 完全胃肠外营养(TPN) 早期胃肠内营养的完全受限需要给予患儿完全胃肠外营养支持，而且长期的胸腔闭式引流会让患儿丢失大量的蛋白质、脂肪、电解质、水分等，后期容易出現低蛋白血症、电解质紊乱、营养不良等并发症。因此，推荐患儿早期建立经外周静脉植入中心静脉导管(PICC)，保证输液安全，减少频繁留置针穿刺带来的痛苦，避免液体外渗造成的严重后果。有研究显示PICC可继发上腔静脉血栓形成，进而加重乳糜胸[7]，下肢静脉PICC尚未有并发乳糜胸的文献报道，因此乳糜胸患儿建议从下肢静脉置入中心静脉导管。, http://www.100md.com(单桂莲 张喃喃 丁宋超)