机械通气患者鼻饲反流致食道异物阻塞的护理对策
【摘 要】目的：探讨机械通气患者鼻饲肠内营养液反流致食道异物阻塞的相关因素及对策。方法：回顾性分析重症医学科2015年1月—5月间2例患者出现食道异物阻塞的原因，并进行护理方面的分析。结果：2例患者出现食道异物阻塞的原因与患者病情、体位及鼻饲途径等有关。结论：对食道阻塞原因分析，总结经验，制定护理对策，给于预见性护理，从而减少食道阻塞的发生。
【关键词】机械通气;鼻饲;食道异物阻塞;护理对策
【中图分类号】R768.22 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019(2020)20--02
肠内营养既能维持肠内微生態平衡、维护胃肠黏膜屏障功能，也能提供机体所需营养物质，对维持代谢、水电解质和酸碱平衡等内环境稳定有重要意义。机械通气患者由于不能经口进食，而机体又处于高代谢、高分解的负氮平衡状态，为保证营养的摄入能满足机体代谢需要，促进身体的康复，需要进行早期的肠内营养支持。鼻饲是将导管经鼻腔插入胃内，从管内注入流质食物、药物和水分的技术。常见的并发症以腹胀、腹泻、呕吐反流、吸入性肺炎等多见，而鼻饲物质反流致食管异物阻塞较少见。我科于2015年1月—5月间发生两例食道异物阻塞。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料
病例1：患者男，32岁，因“破伤风”于2015年1月30日转入ICU监护治疗，患者频繁抽搐，给予气管切开处呼吸机辅助呼吸。入科2天遵医嘱给予鼻饲能全力500ml，每日两次，持续胃管内滴注，2015年2月13日遵医嘱拔除胃管，放置胃肠营养管。发现胃管无法拔除，请电子胃镜直视协助拔除胃管。胃镜示：食道中上段大量食糜堵塞，与胃管粘连。患者在鼻饲期间未出现呕吐反流。
病例2：患者男，68岁，因“脑出血”于2015年3月31日转入ICU监护治疗，给予气管切开处呼吸机辅助呼吸。患者气管畸形，给予去枕头后仰平卧位。入科2天遵医嘱给予鼻饲能全力500ml，每日两次，持续胃管内滴注。2015年4月12日患者出现反流呕吐，遵医嘱更换胃管，胃管正常拔出后无法插入，请胃镜直视协助放置胃肠营养管，胃镜示：食道中下段大量食糜阻塞。
, http://www.100md.com
2 原因分析 病人的体位是预防反流的关键，持续的平卧位使胃、食管处于同一水平线，增加反流; 严重创伤病人，由于应急反应，胃肠道灌注下降，胃黏膜缺氧、水肿，胃肠蠕动减慢，胃排空延迟，导致胃潴留;机械辅助通气时，气管导管气囊未能完全封闭气道，部分气体漏入胃部，导致腹内压增高，胃胀气，胃排空延迟，也是导致胃潴留的原因。
3 护理对策
3.1 体位护理
抬高床头30-45°半卧位是预防反流的最佳体位。在病情允许时，均应抬高床头，且至少每4小时对患者体位进行1次监测。此体位可借助重力作用，使鼻饲营养液存在于幽门部、胃体，可减少胃内容物从扩张的胃向食道反流。虽然大量研究证明抬高床头30—45°的有效性，但保持和落实此临床实践存在挑战性。健康保健改进协会推荐把抬高床头这项措施包括在护理流程记录表中，并使用角度测量工具，同时加强相关教育措施，以增强每个成员的意识和依从性，这是多学科医护团队的责任[1]。
, http://www.100md.com
3.2 使用肠内营养泵持续泵入营养液
中国临床营养护理指南推荐采用肠内营养泵输注肠内营养液。使用肠内营养泵控制速度，从慢到快，鼻饲总量从少到多，让营养物质与胃肠道充分接触，延长消化、吸收的时间，防止胃潴留，还可以避免短时间胃部过度膨胀导致的胃内容物反流[2]。
3.3 保持胃管的正确位置
传统的鼻饲管插入长度为耳垂至鼻尖再至剑突的距离约45-55cm，此长度下鼻饲管前端孔正好达喷门处，两个侧孔分别在喷门上食道5cm、10cm处[3]，导致肠内营养液自侧孔流出并滞留、沉淀于食道内。胃管的置入，使喷门括约肌有不同程度的关闭不全，在患者出现体位改变、腹压增高时，引起胃-食道反流。护士要注意监测胃管的可见长度，在患者发生体位改变及护理人员交接班时，需查看患者鼻胃管外露的长度及通畅情况并记录。
3.4 胃残余量的动态监测
, 百拇医药
危重病人的中枢神经系统障碍，影响迷走神经对胃运动的调节，胃蠕动减慢。过度的胃内容物刺激十二指肠壁上的脂肪和渗透压感受器，通过反射抑制胃排空，造成食物潴留于胃内，引起胃-食道反流[4]。因此，经鼻胃管进行鼻饲的病人，应严密监测胃残余量，最少每4小时测定一次。胃残余量超过150ml，应停止注食，通知医生，查找原因及时处理。
3.5 尽早放置胃肠营养管
胃肠营养管管径较细，插入较深，对患者造成的刺激较小，能使肠内营养液顺利达到十二指肠降部及空肠，有效降低胃潴留。同时，通过屈氏韧带括约肌的作用，能有效防止肠内营养液的反流。
3.6 人工气道管理
使用气囊压力表每4小时监测气囊压力一次，防止气体泄漏进入胃内，增加腹内压。常规吸痰是将吸痰管不带负压从人工气道插入，至气管隆突上方1—2cm处，自下而上旋转上提吸痰。改良吸痰方式[5]，将吸痰管以负压插入人工气道由外向内边吸引边顺时针旋转，当患者有咳嗽反射时停止向下插入吸痰管，然后边吸引边向外退出。此吸痰法从吸痰管进入人工气道开始至吸痰结束压力均为0.01—0.02Mpa，可避免气道内压力骤降引起的剧烈咳嗽，减少反流的发生。
, 百拇医药
4 小结
胃肠内营养为机械通气患者提供了一种符合生理、经济、简便的营养支持方法，已成为危重症患者治疗中的一项重要措施。在进行胃肠内营养时，应根据患者情况给予预见性护理对策，预防并发症的发生，保证肠内营养的安全、有效，提高重症患者的救治水平，促进患者康复。
参考文献
Metheny NA，Clouse RE，Chang WH，et al.Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients：frequency，outcomes，and risk factors[J].Crit Care Med，2006，34(4)：1007-1015
王黎梅，张美琪，布慧琴等，胃肠内营养液持续泵入降低呼吸机相关性肺炎的发生[J].中华护理杂志，2010，45(9)：795-796.
赵晓丽，冯亚茹，张平平，脑卒中患者鼻饲管插入长度的探讨[J].实用护理杂志.2004，20(6)：13-14.
谢兆娟.神经外科昏迷患者鼻饲反流误吸的原因以及护理措施[J].中国社区医师，2014，30(1)：1686-1689.
薛云娜，马延爱，季衍丽，霍云云，赵倩倩.不同吸痰方法防止脑卒中机械通气患者食物反流的效果比较【J】.中华现代护理杂志，2011，17(35)：4380—4381, http://www.100md.com(杨密 丁琛杰)
【关键词】机械通气;鼻饲;食道异物阻塞;护理对策
【中图分类号】R768.22 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019(2020)20--02
肠内营养既能维持肠内微生態平衡、维护胃肠黏膜屏障功能，也能提供机体所需营养物质，对维持代谢、水电解质和酸碱平衡等内环境稳定有重要意义。机械通气患者由于不能经口进食，而机体又处于高代谢、高分解的负氮平衡状态，为保证营养的摄入能满足机体代谢需要，促进身体的康复，需要进行早期的肠内营养支持。鼻饲是将导管经鼻腔插入胃内，从管内注入流质食物、药物和水分的技术。常见的并发症以腹胀、腹泻、呕吐反流、吸入性肺炎等多见，而鼻饲物质反流致食管异物阻塞较少见。我科于2015年1月—5月间发生两例食道异物阻塞。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料
病例1：患者男，32岁，因“破伤风”于2015年1月30日转入ICU监护治疗，患者频繁抽搐，给予气管切开处呼吸机辅助呼吸。入科2天遵医嘱给予鼻饲能全力500ml，每日两次，持续胃管内滴注，2015年2月13日遵医嘱拔除胃管，放置胃肠营养管。发现胃管无法拔除，请电子胃镜直视协助拔除胃管。胃镜示：食道中上段大量食糜堵塞，与胃管粘连。患者在鼻饲期间未出现呕吐反流。
病例2：患者男，68岁，因“脑出血”于2015年3月31日转入ICU监护治疗，给予气管切开处呼吸机辅助呼吸。患者气管畸形，给予去枕头后仰平卧位。入科2天遵医嘱给予鼻饲能全力500ml，每日两次，持续胃管内滴注。2015年4月12日患者出现反流呕吐，遵医嘱更换胃管，胃管正常拔出后无法插入，请胃镜直视协助放置胃肠营养管，胃镜示：食道中下段大量食糜阻塞。
, http://www.100md.com
2 原因分析 病人的体位是预防反流的关键，持续的平卧位使胃、食管处于同一水平线，增加反流; 严重创伤病人，由于应急反应，胃肠道灌注下降，胃黏膜缺氧、水肿，胃肠蠕动减慢，胃排空延迟，导致胃潴留;机械辅助通气时，气管导管气囊未能完全封闭气道，部分气体漏入胃部，导致腹内压增高，胃胀气，胃排空延迟，也是导致胃潴留的原因。
3 护理对策
3.1 体位护理
抬高床头30-45°半卧位是预防反流的最佳体位。在病情允许时，均应抬高床头，且至少每4小时对患者体位进行1次监测。此体位可借助重力作用，使鼻饲营养液存在于幽门部、胃体，可减少胃内容物从扩张的胃向食道反流。虽然大量研究证明抬高床头30—45°的有效性，但保持和落实此临床实践存在挑战性。健康保健改进协会推荐把抬高床头这项措施包括在护理流程记录表中，并使用角度测量工具，同时加强相关教育措施，以增强每个成员的意识和依从性，这是多学科医护团队的责任[1]。
, http://www.100md.com
3.2 使用肠内营养泵持续泵入营养液
中国临床营养护理指南推荐采用肠内营养泵输注肠内营养液。使用肠内营养泵控制速度，从慢到快，鼻饲总量从少到多，让营养物质与胃肠道充分接触，延长消化、吸收的时间，防止胃潴留，还可以避免短时间胃部过度膨胀导致的胃内容物反流[2]。
3.3 保持胃管的正确位置
传统的鼻饲管插入长度为耳垂至鼻尖再至剑突的距离约45-55cm，此长度下鼻饲管前端孔正好达喷门处，两个侧孔分别在喷门上食道5cm、10cm处[3]，导致肠内营养液自侧孔流出并滞留、沉淀于食道内。胃管的置入，使喷门括约肌有不同程度的关闭不全，在患者出现体位改变、腹压增高时，引起胃-食道反流。护士要注意监测胃管的可见长度，在患者发生体位改变及护理人员交接班时，需查看患者鼻胃管外露的长度及通畅情况并记录。
3.4 胃残余量的动态监测
, 百拇医药
危重病人的中枢神经系统障碍，影响迷走神经对胃运动的调节，胃蠕动减慢。过度的胃内容物刺激十二指肠壁上的脂肪和渗透压感受器，通过反射抑制胃排空，造成食物潴留于胃内，引起胃-食道反流[4]。因此，经鼻胃管进行鼻饲的病人，应严密监测胃残余量，最少每4小时测定一次。胃残余量超过150ml，应停止注食，通知医生，查找原因及时处理。
3.5 尽早放置胃肠营养管
胃肠营养管管径较细，插入较深，对患者造成的刺激较小，能使肠内营养液顺利达到十二指肠降部及空肠，有效降低胃潴留。同时，通过屈氏韧带括约肌的作用，能有效防止肠内营养液的反流。
3.6 人工气道管理
使用气囊压力表每4小时监测气囊压力一次，防止气体泄漏进入胃内，增加腹内压。常规吸痰是将吸痰管不带负压从人工气道插入，至气管隆突上方1—2cm处，自下而上旋转上提吸痰。改良吸痰方式[5]，将吸痰管以负压插入人工气道由外向内边吸引边顺时针旋转，当患者有咳嗽反射时停止向下插入吸痰管，然后边吸引边向外退出。此吸痰法从吸痰管进入人工气道开始至吸痰结束压力均为0.01—0.02Mpa，可避免气道内压力骤降引起的剧烈咳嗽，减少反流的发生。
, 百拇医药
4 小结
胃肠内营养为机械通气患者提供了一种符合生理、经济、简便的营养支持方法，已成为危重症患者治疗中的一项重要措施。在进行胃肠内营养时，应根据患者情况给予预见性护理对策，预防并发症的发生，保证肠内营养的安全、有效，提高重症患者的救治水平，促进患者康复。
参考文献
Metheny NA，Clouse RE，Chang WH，et al.Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients：frequency，outcomes，and risk factors[J].Crit Care Med，2006，34(4)：1007-1015
王黎梅，张美琪，布慧琴等，胃肠内营养液持续泵入降低呼吸机相关性肺炎的发生[J].中华护理杂志，2010，45(9)：795-796.
赵晓丽，冯亚茹，张平平，脑卒中患者鼻饲管插入长度的探讨[J].实用护理杂志.2004，20(6)：13-14.
谢兆娟.神经外科昏迷患者鼻饲反流误吸的原因以及护理措施[J].中国社区医师，2014，30(1)：1686-1689.
薛云娜，马延爱，季衍丽，霍云云，赵倩倩.不同吸痰方法防止脑卒中机械通气患者食物反流的效果比较【J】.中华现代护理杂志，2011，17(35)：4380—4381, http://www.100md.com(杨密 丁琛杰)