老年人股骨转子间骨折滑动加压鹅头钉内固定治疗体会
【中图分类号】R683.42
【文献标识码】A
【文章编号】1005-0019(2008)10-0020-02
老年人股骨转子间骨折，年龄越大，死亡率越高，其原因是骨折后长期卧床，易发生多系统器官功能衰竭，治疗的目的是使患者早期使用伤肢离床活动，以达到预防多系统器官发生并发症[1]。使用滑动加压鹅钉内固定使患者早期使用伤肢离床活动的有效手段。如何使患者平稳渡过围手术期，就显得尤为重要。2000年5月~2007年12月对59例75岁以上老年股骨转子间骨折进行了滑动加压鹅头钉治疗，总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例59例，男34例，女25例；年龄75~98岁；右侧33例，左侧26例；骨折类型：AO分型，转子间简单骨折15例，经转子间多块骨折31例，转子间骨折13例；全部为新鲜性骨折，仅为跌倒伤，48例有术前并发症，39例有2种或2种以上术前并发症，主要为
, 百拇医药
高血压病、糖尿病、脑血管病后遗症。
1.2 手术方法 术前2小时用预防性抗生素，手术在局部浸润麻醉下进行，采用大腿外侧入路术中用C型臂帮助了解内固定物在股骨头颈位置术后用止痛泵止痛，早期行踝、膝关节被动活动及股四头肌等长收缩，2周后可服双拐在家属陪伴下离床活动。
2 结果
59例患者随访时间最短3个月，53例伤口一期愈合，6例二期愈合，为身体肥胖、脂肪液化所致。术后3周发生患侧下肢静脉血栓3例，无手术死亡，手术时间平均42min。
3 讨论
老年人因骨质疏松易发生髋部骨折，在骨折早期，年老体弱病人，长期卧床易引起系统器官并发症，这是造成老年股骨转子间骨折患者死亡的主要原因。使患者早期使用伤肢离床活动，才能达到有效地预防系统器官并发症，降低死亡率。如何保护患者平稳渡过围手术期，是实现这一目的的关键因素。滑动加压鹅头钉内固定是治疗股骨转子间骨折的常规手术方式。我们通过积极术前准备，术中采用局部浸润麻醉，手术操作轻柔、快速、相当简单，滑动加压鹅头钉内固定术中加强监护等措施达到了缩短手术时间，减少手术刺激，使患者平稳渡过手术。
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术前对患者的全身情况及重要器官的功能进行全面检查、评估和调整，争取在骨折后一周内手术。老年转子间骨折病人多数合并高血压病、糖尿病、脑血管病后遗症、冠心病，对这些疾病，骨科大夫由于知识、经验的欠缺，需要内科医师的帮助，我们请内科安排两名高年资医师参与病人术前准备，使内科参与医师知道我们的要求，及要采取的手术措施。
对于术前检查高血糖病人，不管是已知糖尿病人，还是检查得知高血糖病人，通过控制饮食，口服降血糖药物短时间不能有效控制血糖，因此我们采用控制饮食、皮下注射胰岛素控制血糖，数天就能达到目的。一般要控制血糖在10mmol/l以下即可手术。
对于高血压病人，部分高血压病人血压长期处于较高状态，没有很好地控制，希望在几天内将血压降至正常是不切合实际的，我们体会应采取综合措施，搞好和病人沟通，消除病人恐惧心理，保持病人镇静，适当应用止痛药物，减轻病人肉体痛苦，合理使用降压药物，在血
压处于相对较低数值时即可手术，一味等待血压降至正常范围，目的难以实现。
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4 老年患者由于对手术耐受性差，减少手术干扰是需要考虑的重要内容
4.1 手术采用局部浸润麻醉 以前手术时曾经采用全麻、硬膜外麻醉出现了数例低血压病人，血压长时间难以纠正。本组病人全部采用局部浸润麻醉，减轻了麻醉对病人生理状况的干扰，使麻醉过程趋于平稳。我们采用0.75%利多卡因生理盐水局部浸润麻醉。由于麻醉剂已经稀释，分层次边手术边麻醉减少了单位时间内麻醉药的用量。注入的稀释麻醉剂对局部产生了压迫止血作用。由于我们注意手术操作轻柔，采用局部浸润麻醉，病人没有明显的疼痛感觉，且减少了对病人生理状况影响。
4.2 “十字”切开阔筋膜张肌及股四头肌 滑动加压鹅头钉内固定治疗股骨转子间骨折，采用股骨外侧切口。纵行切开阔筋膜张肌、股外侧肌，需要前后方向牵拉、暴露股骨，一是需要较长的手术切口二是需要交大的牵引力，增加了病人痛苦我们在常规纵行切口的基础上，横行切断部分阔筋膜张肌、股四头肌，以长纵短横“十字”的方式非常方便骨折部位的显露
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4.3 一般不处理股骨小转子骨折块 在股骨转子间骨折，部分病例小转子呈带髂腰肌的骨折块，对此术中一般不固定小转子骨折块，主要是考虑到小转子骨折块较深，且小转子的附着肌为髂腰肌，它提供的是屈髋功能，这可以有股四头肌的屈髋功能所代替，不固定小转子骨折块简化了手术操作。
5 适当手术时间，是病人渡过手术关的重要措施
5.1 采用C型臂帮助骨折复位，了解固位置是手术操作的常规步骤。我们采取以下措施：①有专门的放射技师C型臂操作，对不同胖瘦病人拍照条件掌握准确。②专门制作了适合包裹X线球管等设施的手术用巾，在进行拍照前用消毒后的手术巾包裹X线设备。一是保证了无菌操作，二是消除了移动机器污染手术野的顾虑。加快了手术速度。③手术野消毒范围是肚脐以下包括足趾全部消毒双臀部以远放置无菌巾单，以便于X线拍照时屈膝屈髋进行患侧髋关节侧位检查
5.2 护士密切配合是手术顺利进行的保证 一般由于手术室夜班护士接病人入手术室等待手术，患者在手术室等待时间可差一小时，我们安排手术室护士在最后一个接病人入手术室，同时要求骨科值班护士做好与手术室护士的沟通以最恰当的时间进行术前用药，过早接病人入手术室，影响了术前用药的效果。器械护士尽快进入角色，为局部浸润麻醉准备两个20毫升的针管，抽液时选用较粗针头，缩短抽取麻醉剂更换针管的时间，医护之间密切配合在进行下一步手术操作时对器械护士予以提醒，以便对内固定器械进行组装。
5.3 术后止痛泵持续止痛减轻病人术后痛苦，即有利于心肺功能平稳，有利于手术后早期进行踝、膝关节被动屈伸练习，预防下肢深静脉血栓形成。
通过以上措施，减轻了对病人生理状况的干扰，缩短了手术时间，使病人平稳渡过围手术期，为病人尽早使用伤肢离床活动创造了条件。, 百拇医药(盖建林)
【文献标识码】A
【文章编号】1005-0019(2008)10-0020-02
老年人股骨转子间骨折，年龄越大，死亡率越高，其原因是骨折后长期卧床，易发生多系统器官功能衰竭，治疗的目的是使患者早期使用伤肢离床活动，以达到预防多系统器官发生并发症[1]。使用滑动加压鹅钉内固定使患者早期使用伤肢离床活动的有效手段。如何使患者平稳渡过围手术期，就显得尤为重要。2000年5月~2007年12月对59例75岁以上老年股骨转子间骨折进行了滑动加压鹅头钉治疗，总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例59例，男34例，女25例；年龄75~98岁；右侧33例，左侧26例；骨折类型：AO分型，转子间简单骨折15例，经转子间多块骨折31例，转子间骨折13例；全部为新鲜性骨折，仅为跌倒伤，48例有术前并发症，39例有2种或2种以上术前并发症，主要为
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高血压病、糖尿病、脑血管病后遗症。
1.2 手术方法 术前2小时用预防性抗生素，手术在局部浸润麻醉下进行，采用大腿外侧入路术中用C型臂帮助了解内固定物在股骨头颈位置术后用止痛泵止痛，早期行踝、膝关节被动活动及股四头肌等长收缩，2周后可服双拐在家属陪伴下离床活动。
2 结果
59例患者随访时间最短3个月，53例伤口一期愈合，6例二期愈合，为身体肥胖、脂肪液化所致。术后3周发生患侧下肢静脉血栓3例，无手术死亡，手术时间平均42min。
3 讨论
老年人因骨质疏松易发生髋部骨折，在骨折早期，年老体弱病人，长期卧床易引起系统器官并发症，这是造成老年股骨转子间骨折患者死亡的主要原因。使患者早期使用伤肢离床活动，才能达到有效地预防系统器官并发症，降低死亡率。如何保护患者平稳渡过围手术期，是实现这一目的的关键因素。滑动加压鹅头钉内固定是治疗股骨转子间骨折的常规手术方式。我们通过积极术前准备，术中采用局部浸润麻醉，手术操作轻柔、快速、相当简单，滑动加压鹅头钉内固定术中加强监护等措施达到了缩短手术时间，减少手术刺激，使患者平稳渡过手术。
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术前对患者的全身情况及重要器官的功能进行全面检查、评估和调整，争取在骨折后一周内手术。老年转子间骨折病人多数合并高血压病、糖尿病、脑血管病后遗症、冠心病，对这些疾病，骨科大夫由于知识、经验的欠缺，需要内科医师的帮助，我们请内科安排两名高年资医师参与病人术前准备，使内科参与医师知道我们的要求，及要采取的手术措施。
对于术前检查高血糖病人，不管是已知糖尿病人，还是检查得知高血糖病人，通过控制饮食，口服降血糖药物短时间不能有效控制血糖，因此我们采用控制饮食、皮下注射胰岛素控制血糖，数天就能达到目的。一般要控制血糖在10mmol/l以下即可手术。
对于高血压病人，部分高血压病人血压长期处于较高状态，没有很好地控制，希望在几天内将血压降至正常是不切合实际的，我们体会应采取综合措施，搞好和病人沟通，消除病人恐惧心理，保持病人镇静，适当应用止痛药物，减轻病人肉体痛苦，合理使用降压药物，在血
压处于相对较低数值时即可手术，一味等待血压降至正常范围，目的难以实现。
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4 老年患者由于对手术耐受性差，减少手术干扰是需要考虑的重要内容
4.1 手术采用局部浸润麻醉 以前手术时曾经采用全麻、硬膜外麻醉出现了数例低血压病人，血压长时间难以纠正。本组病人全部采用局部浸润麻醉，减轻了麻醉对病人生理状况的干扰，使麻醉过程趋于平稳。我们采用0.75%利多卡因生理盐水局部浸润麻醉。由于麻醉剂已经稀释，分层次边手术边麻醉减少了单位时间内麻醉药的用量。注入的稀释麻醉剂对局部产生了压迫止血作用。由于我们注意手术操作轻柔，采用局部浸润麻醉，病人没有明显的疼痛感觉，且减少了对病人生理状况影响。
4.2 “十字”切开阔筋膜张肌及股四头肌 滑动加压鹅头钉内固定治疗股骨转子间骨折，采用股骨外侧切口。纵行切开阔筋膜张肌、股外侧肌，需要前后方向牵拉、暴露股骨，一是需要较长的手术切口二是需要交大的牵引力，增加了病人痛苦我们在常规纵行切口的基础上，横行切断部分阔筋膜张肌、股四头肌，以长纵短横“十字”的方式非常方便骨折部位的显露
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4.3 一般不处理股骨小转子骨折块 在股骨转子间骨折，部分病例小转子呈带髂腰肌的骨折块，对此术中一般不固定小转子骨折块，主要是考虑到小转子骨折块较深，且小转子的附着肌为髂腰肌，它提供的是屈髋功能，这可以有股四头肌的屈髋功能所代替，不固定小转子骨折块简化了手术操作。
5 适当手术时间，是病人渡过手术关的重要措施
5.1 采用C型臂帮助骨折复位，了解固位置是手术操作的常规步骤。我们采取以下措施：①有专门的放射技师C型臂操作，对不同胖瘦病人拍照条件掌握准确。②专门制作了适合包裹X线球管等设施的手术用巾，在进行拍照前用消毒后的手术巾包裹X线设备。一是保证了无菌操作，二是消除了移动机器污染手术野的顾虑。加快了手术速度。③手术野消毒范围是肚脐以下包括足趾全部消毒双臀部以远放置无菌巾单，以便于X线拍照时屈膝屈髋进行患侧髋关节侧位检查
5.2 护士密切配合是手术顺利进行的保证 一般由于手术室夜班护士接病人入手术室等待手术，患者在手术室等待时间可差一小时，我们安排手术室护士在最后一个接病人入手术室，同时要求骨科值班护士做好与手术室护士的沟通以最恰当的时间进行术前用药，过早接病人入手术室，影响了术前用药的效果。器械护士尽快进入角色，为局部浸润麻醉准备两个20毫升的针管，抽液时选用较粗针头，缩短抽取麻醉剂更换针管的时间，医护之间密切配合在进行下一步手术操作时对器械护士予以提醒，以便对内固定器械进行组装。
5.3 术后止痛泵持续止痛减轻病人术后痛苦，即有利于心肺功能平稳，有利于手术后早期进行踝、膝关节被动屈伸练习，预防下肢深静脉血栓形成。
通过以上措施，减轻了对病人生理状况的干扰，缩短了手术时间，使病人平稳渡过围手术期，为病人尽早使用伤肢离床活动创造了条件。, 百拇医药(盖建林)