外伤性视网膜脱离的诊断和治疗
【中图分类号】R779.1 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019(2009)6-0207-01
外伤性视网膜脱离的治疗已有较多的报道。临床上遇到很多眼部直接或间接受伤后,出现诸如黑影、闪光和视力减退等症状而不能得到诊治,甚至经多次手术仍发生视网膜脱离的病人。因此,探讨如何提高外伤性视网膜脱离的诊断以及正确地处理各种外伤性视网膜脱离很有必要。2007年6月～2008年3月,我们共收治了25例外伤性视网膜脱离病人,20例取得了解剖或功能治愈,治愈率80%。现分析报告如下。
1 临床资料
诊断标准:①有眼部或头部挫伤史,伤后立即出现伤侧眼闪光、黑影或视力减退,后来确诊为视网膜脱离者;②眼球穿通伤或有异物存留,临床或超声波诊断证实为视网膜脱离者。
连续病例25例中,男24例,女1例;年龄最小9岁,最大64岁,平均30岁。均为单眼受伤,右眼14眼,左眼11眼;挫伤12眼,其中直接伤10眼,间接伤2眼;爆炸伤4眼;眼球穿通伤9眼,其中角膜损伤5眼,巩膜损伤5眼,眼内异物3眼,2眼受伤部位未记录。致伤物有人体的手和肘部、跳水、碰摔伤、篮球、刀、猎枪和爆炸物等。受伤到就诊时间,最短4天,最长10年,平均86天(10年1例除外)。
, 百拇医药
入院前,在外院及我院馓过1次以上手术l2眼,其中清创术4眼,异物取出4眼,玻璃体切除术2眼,环扎术1眼,白内障摘除术2眼。
25眼中,视网膜全脱离12眼,>1/2脱离11眼,<1/2脱离2眼,黄斑脱离19眼。发现裂孔21眼,未发现裂孔4眼。PVR(Proliferative vitreo-retlnopathy)分级,≤c级16眼,D级9眼。
裂孔形状与部位,巨大裂孔1眼,圆洞合并马蹄洞2眼,锯齿缘截离合并圆洞1眼,不规则洞4眼。裂孔位于后极部6眼,赤道部7眼,锯齿缘5眼,锯齿缘截离位于鼻侧l眼,颞侧4眼。
追踪观察时间1/2至6个月,平均4个月。
2 方法与结果
2.1 手术方式:①基本方法,巩膜冷凝、硅胶填压、环扎、外放液,玻璃体出血或增殖明显加玻璃体切除,眼压低加眼内注气。主要用于PVR≤c级和极少数
, 百拇医药
D级患者,共做12眼(12/25,48%),②玻璃体切除、硅油填充和部分病人合用第一种方法主要用于PVR≤c级和极少数PVR-D级锯齿缘截离患者,共做13眼(13/25,52%)。
2.2 治愈标准:术后视网膜复位,视力低于0.05为解剖治愈,视力≥0.05为功能治愈.视网膜裂孔虽封住,但视网膜复位不良好归于未愈。
所有角膜损伤病人无视轴区混浊,治疗前视力<0.05有17眼,0.05～0.3有7眼,≥0.3有1眼。治疗后视力<0.05有14眼,0.05～0.3有10眼,≥0.3有1眼。
两种术式治愈率比较,尽管第一种术式的治愈率较第二种术式高,但无统计学意义。
术后视力与术前相同或下降定为视力无提高,术后视力较术前增加为提高。用四格表确切概率法统计分析视力提高率,在非穿孔性视网膜脱离较穿孔性视阿膜脱离高(P<0.05)、PVR≤c级高于PVR-D级(P<0.05)、部分视网膜脱离比视网膜全脱离高(P<0.01)。
, 百拇医药
3 讨论
眼球挫伤时,前后径线和赤道部发生交替性过度扩张和缩窄,引起视网膜脱离,其症状表现为闪光、黑影和视力迅速减退。但自觉症状也可不明显,脱离可能在不知不觉中发生和发展,还可能被认为单纯黄斑水肿等。本文有12例眼球挫伤,伤后都出现闪光、黑影、或视力减退。有一半病人是伤后2个月在我院确诊。典型病例1,患者伤后即出现眼前黑影,在外院诊为“中心性浆液性脓络膜视网膜病变”,治疗1个月无效,来我院诊断垒视网膜脱离,赤道部圆洞、马蹄洞各4个。另1例10年前跳水击伤右眼,当时眼部黑影,在国外一家医院就诊谓无异常,以后视力模糊,未做特殊处理,经我院诊断“锯齿缘截离,全视网膜脱离”。所以,提高对本病的认识很有必要,对眼外伤伴有或不伴有症状者,及时扩瞳,用三面镜和间接眼底镜详细检查眼底,以便早日诊断、预防和治疗。
眼球穿通伤,特别是眼球后段的穿孔、异物存留伴视网膜脱离是外代办处性失明的主要原因。巩膜穿通伤后,即使仔细缝合,也有玻璃体或视网膜嵌顿在伤口。动物实验证实,伤后第3天,局部有炎症细胞浸润;第5天,来自巩膜、色素膜、睫状体的成纤维细胞增殖,沿着嵌顿的眼内组织进入玻璃体和视网膜表面。第12天,出现视网膜脱离;伤后第18天～3个月,发生全视网膜脱离直至眼球萎缩。从外伤到视网膜脱离的病理过程可以看出,伤后及时正确的诊断是防治视网膜脱离的第一步。
, 百拇医药
外伤性视网膜脱离的治疗可分为穿孔性和非穿孔性两类。眼挫伤无眼球破裂的干性裂孔,应用光凝或冷冻封闭;有视网膜脱离采用巩膜冷凝、硅胶填压、环扎、放滚或加眼内注气术。而巨大裂孔、锯齿缘截离和玻璃体混浊(出血)等复杂性视网膜脱离往往要联合玻璃体切除或硅油填充。穿孔性视网膜脱离的处理许多作者根据实验室或临床观察,认为在z周内做玻璃体切除术联合眼内填充为最佳时间,以便切除嵌顿或有纤维增生的玻璃体及视网膜前膜,阻断穿孔性眼外伤视网膜脱离发生机理。我们在处理外伤性视网膜脱离时,对非穿孔性常采用第一种术式即巩膜冷凝、硅胶填压、环扎、放液术或加眼内注气,部分病人做第二种术式即玻璃体切除术和/或眼内硅油填充(巨大裂孔和锯齿缘截离),大部分穿孔性病例做第二种术式(8/9.89%)。共治疗了25眼,20眼取得了功能性或解剖治愈(80%),统计学处理差异无显著性,说明手术方式的选择是恰当的。9眼穿孔伤均做过清创术或异物取出术,除1眼外(4天)。本次手术在伤后1～5个月,有2眼功能治愈,5眼解剖治愈。证明时间超过1个月,仍能取得一定的效果。
但是,在比较视力提高率时,穿孔性视网膜脱离组明显低于非穿孔组(P<0.05),提示穿孔伤预后较差。进一步比较PVR≤c级视网膜脱离和D级视网膜脱离两组视力提高率以及部分视网膜脱离和视网膜金脱离两组的视力提高率,前者高于后者,统计学处理差异有显著性(P<0.05和P<0.01)。这结果反应PVR增殖越重和视网膜脱离范围越广泛,预后也越差。一般来说,PVR和视网膜脱离部是随着时间的延长而加重,早期诊断、预防和治疗外伤性视网膜脱离可挽救部分患者的视力。
眼手术失败原因:均为第二种术式,2限术前未见裂孔,其中1眼注射硅油时,视网膜被推向鼻侧。l眼颞侧1800锯齿缘截离,术后裂孔未封闭。1眼受伤后出现眼内炎,先后两次玻璃l奉手术、眼内注药,本次术后视网膜未复位。1眼原因不明,半年后复诊,无光感,瞳孔膜闭,眼球萎缩。
作者单位:157600 黑龙江省林口县五林镇卫生, 百拇医药
外伤性视网膜脱离的治疗已有较多的报道。临床上遇到很多眼部直接或间接受伤后,出现诸如黑影、闪光和视力减退等症状而不能得到诊治,甚至经多次手术仍发生视网膜脱离的病人。因此,探讨如何提高外伤性视网膜脱离的诊断以及正确地处理各种外伤性视网膜脱离很有必要。2007年6月～2008年3月,我们共收治了25例外伤性视网膜脱离病人,20例取得了解剖或功能治愈,治愈率80%。现分析报告如下。
1 临床资料
诊断标准:①有眼部或头部挫伤史,伤后立即出现伤侧眼闪光、黑影或视力减退,后来确诊为视网膜脱离者;②眼球穿通伤或有异物存留,临床或超声波诊断证实为视网膜脱离者。
连续病例25例中,男24例,女1例;年龄最小9岁,最大64岁,平均30岁。均为单眼受伤,右眼14眼,左眼11眼;挫伤12眼,其中直接伤10眼,间接伤2眼;爆炸伤4眼;眼球穿通伤9眼,其中角膜损伤5眼,巩膜损伤5眼,眼内异物3眼,2眼受伤部位未记录。致伤物有人体的手和肘部、跳水、碰摔伤、篮球、刀、猎枪和爆炸物等。受伤到就诊时间,最短4天,最长10年,平均86天(10年1例除外)。
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入院前,在外院及我院馓过1次以上手术l2眼,其中清创术4眼,异物取出4眼,玻璃体切除术2眼,环扎术1眼,白内障摘除术2眼。
25眼中,视网膜全脱离12眼,>1/2脱离11眼,<1/2脱离2眼,黄斑脱离19眼。发现裂孔21眼,未发现裂孔4眼。PVR(Proliferative vitreo-retlnopathy)分级,≤c级16眼,D级9眼。
裂孔形状与部位,巨大裂孔1眼,圆洞合并马蹄洞2眼,锯齿缘截离合并圆洞1眼,不规则洞4眼。裂孔位于后极部6眼,赤道部7眼,锯齿缘5眼,锯齿缘截离位于鼻侧l眼,颞侧4眼。
追踪观察时间1/2至6个月,平均4个月。
2 方法与结果
2.1 手术方式:①基本方法,巩膜冷凝、硅胶填压、环扎、外放液,玻璃体出血或增殖明显加玻璃体切除,眼压低加眼内注气。主要用于PVR≤c级和极少数
, 百拇医药
D级患者,共做12眼(12/25,48%),②玻璃体切除、硅油填充和部分病人合用第一种方法主要用于PVR≤c级和极少数PVR-D级锯齿缘截离患者,共做13眼(13/25,52%)。
2.2 治愈标准:术后视网膜复位,视力低于0.05为解剖治愈,视力≥0.05为功能治愈.视网膜裂孔虽封住,但视网膜复位不良好归于未愈。
所有角膜损伤病人无视轴区混浊,治疗前视力<0.05有17眼,0.05～0.3有7眼,≥0.3有1眼。治疗后视力<0.05有14眼,0.05～0.3有10眼,≥0.3有1眼。
两种术式治愈率比较,尽管第一种术式的治愈率较第二种术式高,但无统计学意义。
术后视力与术前相同或下降定为视力无提高,术后视力较术前增加为提高。用四格表确切概率法统计分析视力提高率,在非穿孔性视网膜脱离较穿孔性视阿膜脱离高(P<0.05)、PVR≤c级高于PVR-D级(P<0.05)、部分视网膜脱离比视网膜全脱离高(P<0.01)。
, 百拇医药
3 讨论
眼球挫伤时,前后径线和赤道部发生交替性过度扩张和缩窄,引起视网膜脱离,其症状表现为闪光、黑影和视力迅速减退。但自觉症状也可不明显,脱离可能在不知不觉中发生和发展,还可能被认为单纯黄斑水肿等。本文有12例眼球挫伤,伤后都出现闪光、黑影、或视力减退。有一半病人是伤后2个月在我院确诊。典型病例1,患者伤后即出现眼前黑影,在外院诊为“中心性浆液性脓络膜视网膜病变”,治疗1个月无效,来我院诊断垒视网膜脱离,赤道部圆洞、马蹄洞各4个。另1例10年前跳水击伤右眼,当时眼部黑影,在国外一家医院就诊谓无异常,以后视力模糊,未做特殊处理,经我院诊断“锯齿缘截离,全视网膜脱离”。所以,提高对本病的认识很有必要,对眼外伤伴有或不伴有症状者,及时扩瞳,用三面镜和间接眼底镜详细检查眼底,以便早日诊断、预防和治疗。
眼球穿通伤,特别是眼球后段的穿孔、异物存留伴视网膜脱离是外代办处性失明的主要原因。巩膜穿通伤后,即使仔细缝合,也有玻璃体或视网膜嵌顿在伤口。动物实验证实,伤后第3天,局部有炎症细胞浸润;第5天,来自巩膜、色素膜、睫状体的成纤维细胞增殖,沿着嵌顿的眼内组织进入玻璃体和视网膜表面。第12天,出现视网膜脱离;伤后第18天～3个月,发生全视网膜脱离直至眼球萎缩。从外伤到视网膜脱离的病理过程可以看出,伤后及时正确的诊断是防治视网膜脱离的第一步。
, 百拇医药
外伤性视网膜脱离的治疗可分为穿孔性和非穿孔性两类。眼挫伤无眼球破裂的干性裂孔,应用光凝或冷冻封闭;有视网膜脱离采用巩膜冷凝、硅胶填压、环扎、放滚或加眼内注气术。而巨大裂孔、锯齿缘截离和玻璃体混浊(出血)等复杂性视网膜脱离往往要联合玻璃体切除或硅油填充。穿孔性视网膜脱离的处理许多作者根据实验室或临床观察,认为在z周内做玻璃体切除术联合眼内填充为最佳时间,以便切除嵌顿或有纤维增生的玻璃体及视网膜前膜,阻断穿孔性眼外伤视网膜脱离发生机理。我们在处理外伤性视网膜脱离时,对非穿孔性常采用第一种术式即巩膜冷凝、硅胶填压、环扎、放液术或加眼内注气,部分病人做第二种术式即玻璃体切除术和/或眼内硅油填充(巨大裂孔和锯齿缘截离),大部分穿孔性病例做第二种术式(8/9.89%)。共治疗了25眼,20眼取得了功能性或解剖治愈(80%),统计学处理差异无显著性,说明手术方式的选择是恰当的。9眼穿孔伤均做过清创术或异物取出术,除1眼外(4天)。本次手术在伤后1～5个月,有2眼功能治愈,5眼解剖治愈。证明时间超过1个月,仍能取得一定的效果。
但是,在比较视力提高率时,穿孔性视网膜脱离组明显低于非穿孔组(P<0.05),提示穿孔伤预后较差。进一步比较PVR≤c级视网膜脱离和D级视网膜脱离两组视力提高率以及部分视网膜脱离和视网膜金脱离两组的视力提高率,前者高于后者,统计学处理差异有显著性(P<0.05和P<0.01)。这结果反应PVR增殖越重和视网膜脱离范围越广泛,预后也越差。一般来说,PVR和视网膜脱离部是随着时间的延长而加重,早期诊断、预防和治疗外伤性视网膜脱离可挽救部分患者的视力。
眼手术失败原因:均为第二种术式,2限术前未见裂孔,其中1眼注射硅油时,视网膜被推向鼻侧。l眼颞侧1800锯齿缘截离,术后裂孔未封闭。1眼受伤后出现眼内炎,先后两次玻璃l奉手术、眼内注药,本次术后视网膜未复位。1眼原因不明,半年后复诊,无光感,瞳孔膜闭,眼球萎缩。
作者单位:157600 黑龙江省林口县五林镇卫生, 百拇医药