中风后抑郁患者的多导睡眠脑电图研究
【中图分类号】R74 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019(2009)6-0075-02
脑卒中是严重危害人类生命健康的常见病,有高死亡率、高致残率、高复发率的特点。卒中不仅给患者带来严重的躯体残疾,还常伴有焦虑(3~34%),抑郁(25~79%)等心理障碍;卒中后抑郁既可增加患者的病苦,又妨碍神经功能损害的康复,影响患者的生存质量。目前对其发生的机理仍不清楚,多数学者倾向于生物学因素起主要作用。卒中后发生睡眠障碍达50%以上,而睡眠障碍又是抑郁症状群的重要组成部分,但采用多导睡眠脑电图进行该领域的研究报告很少。本研究拟采用多导睡眠脑电图研究卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)患者的睡眠结构变化的特点,及与抑郁症之间的差异,希望有助于揭示卒中后抑郁的发生机理,指导临床实践。
1 对象与方法
1.1 对象:(1)PSD收集广州市第一人民医院神经内科2004年12月-2007年2月20例脑卒中患者。入组标准:①符合1995年制定的脑卒中诊断标准 [1],②均经CT/MR证实,③首次起病,病程在1月内,④神志清楚,⑤汉密尔顿抑郁量表评分≧7分。男性11例,女性9例;年龄41~77岁,平均62.650±6.5796;均为右利手。CT/MR示脑出血2例,其中脑叶及基底节出血各1例;脑梗塞18例,其中腔隙性梗塞5例,基底节梗塞7例,脑干(桥脑)梗塞2例,脑叶梗塞6例(2例为大面积梗塞),NIHSS评分为4~12分。病前无精神病史。(2)抑郁症组我院心理咨询门诊20例抑郁症病人。入组标准:符合CCMD-3抑郁症诊断标准,排除其它躯体疾患,汉密尔顿抑郁量表评分7~22分。男性8例,女性12例;年龄37~74岁,平均57.450±10.5704;均为右利手,病程3月至3年;首发16例,复发4例。(3)正常对照组身心健康的志愿者20例,男性10例,女性10例;年龄39~71岁,平均59.300±11.4987,均为右利手。3组之间在性别及年龄上无显著差异(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 量表评定:由经过专业培训的医师对卒中组病例进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD,17项版本)评定.
1.2.2 描记技术:仪器为尼高力公司Alliancework多导睡眠仪(PSG),脑电:于C3,C4点记录,参考电极为右左耳垂。肌电: 颌中线旁开左1cm处,参考电极为颌中线旁开右1cm处。眼电:左(或右)眼外眦向上(或下)向外各1cm处,参考电极为左右耳垂。脉搏血氧饱和度:置于手指。心电:记录电极心尖处,参考电极同侧胸部。呼吸运动:胸腹呼吸运动。口鼻气流:热敏温度感受器。鼾声:置于甲状软骨外上方处记录。肢体运动:置于胫骨前肌。所有受试者均接受连续2个晚上的睡眠脑电图检查,第一夜的睡眠描记为适应环境,第2夜为正式记录。受试者睡在安静舒适的单人房间,室温20度～28度;记录前嘱受试者按平时生活习惯及作息时间睡眠,其中女性在月经期不做检查,试验前3天停用一切对睡眠有影响的药物,包括抗抑郁药.。
1.2.3 资料分析:按照Rechtschaffen及Kales制定的人类睡眠时相标准术语,技术和评分标准[2].本研究分别由2名经培训的专科医生目测分析,分析指标主要包括睡眠过程,睡眠结构和REM睡眠三个方面.主要分析参数有,总记录时间:描记开始至结束时间;睡眠潜伏期:熄灯至S1出现的时间;总睡眠时间:最初入睡后至最后醒转时间减去其中途觉醒时间;睡眠效率:总睡眠时间与总记录时间之比;NREM睡眠:S1、S2和慢波睡眠;REM睡眠时间:REM睡眠的总时间及占整夜睡眠时间的百分比(%);REM周期数:整夜REM周期出现的数目;REM活动度:整个睡眠中快眼动所出现的单位数总和(即将每分钟REM睡眠划分为0~8九个单位,再将各REM阶段的单位数相加);REM密度:REM活动度/REM时间。同时亦分析呼吸,心电,肌电及肢动等指标。
1.2.4 统计学处理:所有三组人数据输入微机应用spss11.5统计软件包,采用t检验分析。
2 结果
PSD组与正常组比较:睡眠潜伏期延长,醒觉时间增加,睡眠效率及维持率低,有极显著性差异;慢波睡眠减少,有显著性差异。REM睡眠时间及活动度明显减少,有极显著性差异;REM周期数减少,有显著性差异;REM潜伏期,密度,强度无差异。
抑郁症组与正常组比较::睡眠潜伏期延长, 慢波睡眠减少,有极显著性差异;维持率低,有显著性差异。REM潜伏期缩短,密度增加,时间减少,有极显著性差异。
PSD组病人6例有轻至中度睡眠呼吸暂停表现,1例发现周期性肢动。
3 讨论
脑卒中是神经科最常见疾病,国内外临床报道PSD的发病率分别为30%～60%,对卒中患者随访10年的研究发现,伴发抑郁者的死亡率为无抑郁者的3.4倍[3~5]。目前对于卒中后抑郁发病机制尚存争论,原发性内源机制学说认为病损部位累及去甲肾上腺素能和5-羟色胺能神经元及其传导通路,致使去甲肾上腺素(NE)和5-HT含量下降而致抑郁。Kotila[6]认为左侧大脑半球损伤与抑郁有关,其中左侧额叶和左侧基底节损伤病人的PSD发生率更高,但也有学者认为不存在这种关系[7]。反应性机制学说认为患病后运动、就业、社交能力改变及家庭、经济压力等因素引起心理平衡失调等导致抑郁。流行病学研究表明,PSD发生率最高时并非在卒中的急性期,支持此学说 。我们初步分析发现脑卒中急性期出现抑郁状态与患者心理素质、性格、肢体康复情况、家庭的支持及经济情况、卒中部位等有一定相关性,本组病人左基底节及脑叶的病变占大部份。
有关原发性抑郁症患者的多导睡眠脑电图研究得出一系列结论,抑郁症患者REM潜伏期(RL)缩短是一项除年龄、抑郁程度和亚型的影响外具有特征性的生物学标记,REM密度增加也是抑郁症患者的多导睡眠脑电图有意义的改变之一[8、9]。研究显示,抑郁症患者REM潜伏期(RL)缩短与抑郁严重程度呈负相关,密度增加与抑郁严重程度呈正相关[8,10] 。 有作者认为抑郁症患者REM改变可以用于老年性抑郁症(假性痴呆)和阿尔茨海默氏病(AD)鉴别诊断，认为准确率达86%[11]。本文显示抑郁症组与正常组比较REM潜伏期, 密度，时间均有显著性差异(P<0.01)。与国内外研究相一致，所以我们认为抑郁症患者REM睡眠的特征性改变对抑郁症的诊断及鉴别诊断有重要临床意义。脑卒中后抑郁(PSD)患者的多导睡眠脑电图研究国外国内仅有少量报导.综合现有研究，其中一项研究认为PSD患者在PSG上有类似抑郁症的改变，表现为睡眠潜伏期延长，REM-NREM周期数增多，REM潜伏期缩短，REM活动度，强度和密度增加；S2和慢波睡眠减少；总睡眠时间，睡眠效率，觉醒时间与正常组和中风病人对照组相比无显著性差异，原因和老年人睡眠时间缩短，觉醒次数多等情况相吻合。[5]另一研究宋氏发现PSD组与正常组比较，其睡眠潜伏期，睡眠时间，睡眠结构百分比，REM潜伏期，REM睡眠时间，REM密度具有显著性差异；尤其以REM睡眠时间减少更有特征性。认为PSD病人多导睡眠图特征性变化是REM睡眠时间减少，其改变与脑器质性损害有关或与PSD症状有关，特别与患者脑中风后致记忆障碍有关[13]。本组病人PSD组与正常组比较，其睡眠潜伏期，醒觉时间，睡眠效率，维持率有极显著性差异(P<0.01)，慢波睡眠减少(P<0.05)；REM睡眠时间，REM活动度 有极显著性差异，(P<0.01)，证实REM睡眠时间减少较为突出。但REM潜伏期，密度，强度无差异性改变。原因我们分析可能机制是由于梗死后脑细胞发生不可逆性损害，大量兴奋性氨基酸等神经毒性物质释放，损害了与睡眠有关的网状结构和丘脑等，导至患者出现不同程度的睡眠障碍及睡眠结构紊乱，尤其是REM时间改变。也可能与PSD患者脑血流量灌注不足和脑内5-HT含量减少有关，而5-HT是REM睡眠的重要神经递质。但为什么本研究PSD组没有得到原发性抑郁症患者相一致的REM睡眠的特征性改变(REM潜伏期(RL)缩短，REM密度增加)？我们分析可能原因：①与本组病人症状相对较轻有关，抑郁症患者REM潜伏期缩短与抑郁严重程度呈负相关，密度增加与抑郁严重程度呈正相关。我们亦发现本研究抑郁症组病人汉密顿抑郁量表分越高及复发的病人其REM潜伏期缩短，REM密度增加明显。但本研究PSD组病人均为第一次发病，时间<1个月，与抑郁症组比较症状相对较轻，因此对REM潜伏期及REM密度影响较少。②与PSD症状特点有关，漆红[14]等对41例脑血管病后重度抑郁与20例重度抑郁症相比较，发现其抑郁程度相对较轻，但焦虑、躯体化、易激惹症状则明显较重，抑郁情绪晨轻夜重者较多，晨重夜轻者较少，表明脑卒中后抑郁具有脑动脉硬化所致精神障碍的某些特点。我们发现本组病人主要表现为动力缺乏及易激惹，同时伴随有焦虑症状。③与合并脑器质性损害有关，脑卒中病人在急性期因合并脑器质性损害，同时因肢体瘫痪卧床易处于白天昏睡，夜间觉醒伴焦虑不安的反常状态，而使睡眠时间相对减少及睡眠结构紊乱。本组病人REM周期数减少证实此特点。④与合并睡眠呼吸暂停有关，本组发现6例病人有阻塞性或中枢性呼吸暂停现象，其最主要的病理生理学变化是血气及睡眠结构改变，表现为睡眠变浅，深睡眠减少或缺如，REM睡眠时间减少，觉醒频繁，反复发生低氧血症和高碳酸血症。所以亦会影响REM睡眠。以往我们研究发现PSD病人尽早给予抗抑郁剂(SSRI)治疗，改善脑梗死后抑郁症状，同时也能促进神经功能康复[15]。但是否能改善PSD患者的睡眠结构，有待我们将来的研究进一步证实。 因此，我们认为PSD病人多导睡眠图特征性变化是REM睡眠时间减少，原因可能与脑损害后大量兴奋性氨基酸等神经毒性物质释放和脑内5-HT含量减少有关。因其合并脑器质性损害等因素影响所以不能与原发性抑郁症一样以REM潜伏期(RL)缩短，REM密度增加作为PSD的诊断依据。, 百拇医药
脑卒中是严重危害人类生命健康的常见病,有高死亡率、高致残率、高复发率的特点。卒中不仅给患者带来严重的躯体残疾,还常伴有焦虑(3~34%),抑郁(25~79%)等心理障碍;卒中后抑郁既可增加患者的病苦,又妨碍神经功能损害的康复,影响患者的生存质量。目前对其发生的机理仍不清楚,多数学者倾向于生物学因素起主要作用。卒中后发生睡眠障碍达50%以上,而睡眠障碍又是抑郁症状群的重要组成部分,但采用多导睡眠脑电图进行该领域的研究报告很少。本研究拟采用多导睡眠脑电图研究卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)患者的睡眠结构变化的特点,及与抑郁症之间的差异,希望有助于揭示卒中后抑郁的发生机理,指导临床实践。
1 对象与方法
1.1 对象:(1)PSD收集广州市第一人民医院神经内科2004年12月-2007年2月20例脑卒中患者。入组标准:①符合1995年制定的脑卒中诊断标准 [1],②均经CT/MR证实,③首次起病,病程在1月内,④神志清楚,⑤汉密尔顿抑郁量表评分≧7分。男性11例,女性9例;年龄41~77岁,平均62.650±6.5796;均为右利手。CT/MR示脑出血2例,其中脑叶及基底节出血各1例;脑梗塞18例,其中腔隙性梗塞5例,基底节梗塞7例,脑干(桥脑)梗塞2例,脑叶梗塞6例(2例为大面积梗塞),NIHSS评分为4~12分。病前无精神病史。(2)抑郁症组我院心理咨询门诊20例抑郁症病人。入组标准:符合CCMD-3抑郁症诊断标准,排除其它躯体疾患,汉密尔顿抑郁量表评分7~22分。男性8例,女性12例;年龄37~74岁,平均57.450±10.5704;均为右利手,病程3月至3年;首发16例,复发4例。(3)正常对照组身心健康的志愿者20例,男性10例,女性10例;年龄39~71岁,平均59.300±11.4987,均为右利手。3组之间在性别及年龄上无显著差异(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 量表评定:由经过专业培训的医师对卒中组病例进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD,17项版本)评定.
1.2.2 描记技术:仪器为尼高力公司Alliancework多导睡眠仪(PSG),脑电:于C3,C4点记录,参考电极为右左耳垂。肌电: 颌中线旁开左1cm处,参考电极为颌中线旁开右1cm处。眼电:左(或右)眼外眦向上(或下)向外各1cm处,参考电极为左右耳垂。脉搏血氧饱和度:置于手指。心电:记录电极心尖处,参考电极同侧胸部。呼吸运动:胸腹呼吸运动。口鼻气流:热敏温度感受器。鼾声:置于甲状软骨外上方处记录。肢体运动:置于胫骨前肌。所有受试者均接受连续2个晚上的睡眠脑电图检查,第一夜的睡眠描记为适应环境,第2夜为正式记录。受试者睡在安静舒适的单人房间,室温20度～28度;记录前嘱受试者按平时生活习惯及作息时间睡眠,其中女性在月经期不做检查,试验前3天停用一切对睡眠有影响的药物,包括抗抑郁药.。
1.2.3 资料分析:按照Rechtschaffen及Kales制定的人类睡眠时相标准术语,技术和评分标准[2].本研究分别由2名经培训的专科医生目测分析,分析指标主要包括睡眠过程,睡眠结构和REM睡眠三个方面.主要分析参数有,总记录时间:描记开始至结束时间;睡眠潜伏期:熄灯至S1出现的时间;总睡眠时间:最初入睡后至最后醒转时间减去其中途觉醒时间;睡眠效率:总睡眠时间与总记录时间之比;NREM睡眠:S1、S2和慢波睡眠;REM睡眠时间:REM睡眠的总时间及占整夜睡眠时间的百分比(%);REM周期数:整夜REM周期出现的数目;REM活动度:整个睡眠中快眼动所出现的单位数总和(即将每分钟REM睡眠划分为0~8九个单位,再将各REM阶段的单位数相加);REM密度:REM活动度/REM时间。同时亦分析呼吸,心电,肌电及肢动等指标。
1.2.4 统计学处理:所有三组人数据输入微机应用spss11.5统计软件包,采用t检验分析。
2 结果
PSD组与正常组比较:睡眠潜伏期延长,醒觉时间增加,睡眠效率及维持率低,有极显著性差异;慢波睡眠减少,有显著性差异。REM睡眠时间及活动度明显减少,有极显著性差异;REM周期数减少,有显著性差异;REM潜伏期,密度,强度无差异。
抑郁症组与正常组比较::睡眠潜伏期延长, 慢波睡眠减少,有极显著性差异;维持率低,有显著性差异。REM潜伏期缩短,密度增加,时间减少,有极显著性差异。
PSD组病人6例有轻至中度睡眠呼吸暂停表现,1例发现周期性肢动。
3 讨论
脑卒中是神经科最常见疾病,国内外临床报道PSD的发病率分别为30%～60%,对卒中患者随访10年的研究发现,伴发抑郁者的死亡率为无抑郁者的3.4倍[3~5]。目前对于卒中后抑郁发病机制尚存争论,原发性内源机制学说认为病损部位累及去甲肾上腺素能和5-羟色胺能神经元及其传导通路,致使去甲肾上腺素(NE)和5-HT含量下降而致抑郁。Kotila[6]认为左侧大脑半球损伤与抑郁有关,其中左侧额叶和左侧基底节损伤病人的PSD发生率更高,但也有学者认为不存在这种关系[7]。反应性机制学说认为患病后运动、就业、社交能力改变及家庭、经济压力等因素引起心理平衡失调等导致抑郁。流行病学研究表明,PSD发生率最高时并非在卒中的急性期,支持此学说 。我们初步分析发现脑卒中急性期出现抑郁状态与患者心理素质、性格、肢体康复情况、家庭的支持及经济情况、卒中部位等有一定相关性,本组病人左基底节及脑叶的病变占大部份。
有关原发性抑郁症患者的多导睡眠脑电图研究得出一系列结论,抑郁症患者REM潜伏期(RL)缩短是一项除年龄、抑郁程度和亚型的影响外具有特征性的生物学标记,REM密度增加也是抑郁症患者的多导睡眠脑电图有意义的改变之一[8、9]。研究显示,抑郁症患者REM潜伏期(RL)缩短与抑郁严重程度呈负相关,密度增加与抑郁严重程度呈正相关[8,10] 。 有作者认为抑郁症患者REM改变可以用于老年性抑郁症(假性痴呆)和阿尔茨海默氏病(AD)鉴别诊断，认为准确率达86%[11]。本文显示抑郁症组与正常组比较REM潜伏期, 密度，时间均有显著性差异(P<0.01)。与国内外研究相一致，所以我们认为抑郁症患者REM睡眠的特征性改变对抑郁症的诊断及鉴别诊断有重要临床意义。脑卒中后抑郁(PSD)患者的多导睡眠脑电图研究国外国内仅有少量报导.综合现有研究，其中一项研究认为PSD患者在PSG上有类似抑郁症的改变，表现为睡眠潜伏期延长，REM-NREM周期数增多，REM潜伏期缩短，REM活动度，强度和密度增加；S2和慢波睡眠减少；总睡眠时间，睡眠效率，觉醒时间与正常组和中风病人对照组相比无显著性差异，原因和老年人睡眠时间缩短，觉醒次数多等情况相吻合。[5]另一研究宋氏发现PSD组与正常组比较，其睡眠潜伏期，睡眠时间，睡眠结构百分比，REM潜伏期，REM睡眠时间，REM密度具有显著性差异；尤其以REM睡眠时间减少更有特征性。认为PSD病人多导睡眠图特征性变化是REM睡眠时间减少，其改变与脑器质性损害有关或与PSD症状有关，特别与患者脑中风后致记忆障碍有关[13]。本组病人PSD组与正常组比较，其睡眠潜伏期，醒觉时间，睡眠效率，维持率有极显著性差异(P<0.01)，慢波睡眠减少(P<0.05)；REM睡眠时间，REM活动度 有极显著性差异，(P<0.01)，证实REM睡眠时间减少较为突出。但REM潜伏期，密度，强度无差异性改变。原因我们分析可能机制是由于梗死后脑细胞发生不可逆性损害，大量兴奋性氨基酸等神经毒性物质释放，损害了与睡眠有关的网状结构和丘脑等，导至患者出现不同程度的睡眠障碍及睡眠结构紊乱，尤其是REM时间改变。也可能与PSD患者脑血流量灌注不足和脑内5-HT含量减少有关，而5-HT是REM睡眠的重要神经递质。但为什么本研究PSD组没有得到原发性抑郁症患者相一致的REM睡眠的特征性改变(REM潜伏期(RL)缩短，REM密度增加)？我们分析可能原因：①与本组病人症状相对较轻有关，抑郁症患者REM潜伏期缩短与抑郁严重程度呈负相关，密度增加与抑郁严重程度呈正相关。我们亦发现本研究抑郁症组病人汉密顿抑郁量表分越高及复发的病人其REM潜伏期缩短，REM密度增加明显。但本研究PSD组病人均为第一次发病，时间<1个月，与抑郁症组比较症状相对较轻，因此对REM潜伏期及REM密度影响较少。②与PSD症状特点有关，漆红[14]等对41例脑血管病后重度抑郁与20例重度抑郁症相比较，发现其抑郁程度相对较轻，但焦虑、躯体化、易激惹症状则明显较重，抑郁情绪晨轻夜重者较多，晨重夜轻者较少，表明脑卒中后抑郁具有脑动脉硬化所致精神障碍的某些特点。我们发现本组病人主要表现为动力缺乏及易激惹，同时伴随有焦虑症状。③与合并脑器质性损害有关，脑卒中病人在急性期因合并脑器质性损害，同时因肢体瘫痪卧床易处于白天昏睡，夜间觉醒伴焦虑不安的反常状态，而使睡眠时间相对减少及睡眠结构紊乱。本组病人REM周期数减少证实此特点。④与合并睡眠呼吸暂停有关，本组发现6例病人有阻塞性或中枢性呼吸暂停现象，其最主要的病理生理学变化是血气及睡眠结构改变，表现为睡眠变浅，深睡眠减少或缺如，REM睡眠时间减少，觉醒频繁，反复发生低氧血症和高碳酸血症。所以亦会影响REM睡眠。以往我们研究发现PSD病人尽早给予抗抑郁剂(SSRI)治疗，改善脑梗死后抑郁症状，同时也能促进神经功能康复[15]。但是否能改善PSD患者的睡眠结构，有待我们将来的研究进一步证实。 因此，我们认为PSD病人多导睡眠图特征性变化是REM睡眠时间减少，原因可能与脑损害后大量兴奋性氨基酸等神经毒性物质释放和脑内5-HT含量减少有关。因其合并脑器质性损害等因素影响所以不能与原发性抑郁症一样以REM潜伏期(RL)缩短，REM密度增加作为PSD的诊断依据。, 百拇医药