交锁髓内钉内固定治疗胫骨中下段骨折不愈合17例临床分析
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[中图分类号]R68
[文献标识码]B
[文章编号]1005-0019(2009)7-0088-01
作者简介:董迎春,男,汉,四川渠县人,本科,主治医师。
[摘要]目的:探讨交锁髓内钉内固定治疗胫骨中下段骨折不愈合临床疗效。方法:回顾性分析2005年2月至2007年10月我院收治的17例行交锁髓内钉内固定治疗胫骨中下段骨折不愈合患者的临床资料。结果:随访8～16个月,6～12个月骨折全部愈合。其中:优9例,良7例,可1例,优良率为94.1%。结论:交锁髓内钉内固定治疗胫骨中下段骨折不愈合固定牢靠,并发症少,关节功能恢复好,愈合率高,是治疗此类骨折较理想的方法。
[关键词]胫骨中下段骨折;骨不愈合;髓内钉
由于胫骨中下段血供较差,骨折破坏进入骨髓腔的滋养动脉,内固定不同程度地损伤内骨膜和外骨膜的血运,此段骨折愈合不理想。我院2005年2月至2007年10月采用交锁髓内钉内固定治疗胫骨中下段骨折不愈合患者17例,效果满意,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料:我院2005年2月至2007年10月采用交锁髓内钉固定治疗胫骨中下段骨折不愈合患者17例。其中男12例,女5例;年龄26～61岁,平均39岁;伤后至接受本次手术治疗的时间是6-15个月,平均8个月.其中:闭合骨折9例,开放骨折8例。伤后原始治疗方法有:切开复位钢板螺钉内固定6例、超负荷活动致钢板断裂3例,因软组织损伤严重应用单臂外固定支架4例、石膏或小夹板外固定3例,未治疗1例。
1.2诊断标准:骨不愈合标准[1]:外伤后8个月,骨折局部有疼痛,负重功能障碍,骨传导音降低,x线片提示骨折端有间隙,骨折端硬化,骨折面光滑清晰;骨髓腔封闭,骨质疏松,骨痂间无骨小梁形成,有假关节。
1.3手术方法:术前依据X片测量胫骨长度和髓腔最狭窄处直径,观察骨折端硬化和髓腔闭锁情况,准备合适的交锁髓内钉。手术采用持续硬膜外麻醉,大腿上1/3止血带止血,根据中下段骨折局部皮肤条件选择切口,取出内固定物或外固定支架,清理骨折端增生硬化组织。取膝下正中纵形切口,纵形切开髌韧带,在胫骨结节上方进钉,适当扩髓(若扩髓困难,可经骨断端先直接扩髓髓腔闭锁部位),根据胫骨长度.髓腔大小选取合适的髓内钉,置入髓内钉。应用瞄准装置安装远、近端锁钉。C型臂x线透视下确定主钉及锁钉位置满意,骨折复位良好后,取患侧适量髂骨松质骨于骨折断端间植骨。
术后无需外固定,术后第2天即可行膝、踝关节非负重功能锻炼;4周后扶双拐部分负重;6周后取近端锁钉,将静力型固定改为动力型固定。术后6周,3月及以后每2月摄X线片复查,骨折愈合后完全负重。
1.4疗效评定标准:疗效评定按Johner-Wruhs[2]评分标准:①优:骨折愈合达解剖复位,伸屈膝踝关节佳;②良:患肢短缩1cm以内,成角小于10°,伸屈膝踝关节差5°~10°,达功能复位;③可:功能复位,短缩2cm以内,膝踝伸屈活动轻度受限或迟缓愈合;④差:对线对位差,有感染,不愈合,短缩2cm以上,膝踝伸屈活动受限,患肢不能负重。
2结果
本组17例随访8～16个月,平均11个月,均达骨性愈合,膝及踝关节功能均明显改善。复查x线显示骨性愈合时间6～12个月,平均时间9个月。其中:优9例,良7例,可1例,优良率为94.1%。1例发生切口皮缘坏死,经换药后愈合。无切口感染及慢性骨髓炎发生。
3讨论
胫骨中下段骨折是骨科创伤中最常见的骨折之一,如治疗不当容易导致骨延迟愈合、骨不愈合、骨外露甚至骨髓炎等多种并发症[3]。现代医学认为,胫骨的血液供应有以下三个途径:①骨端骨骺,干骺端血管;②进入骨干的营养血管;③骨膜的血管。其中进入骨干的营养血管是胫骨的主要血液供应来源,至少供给皮质2/3的血液供应或更多[4]。胫骨的营养血管由胫骨干上1/3的后外侧穿入,在密质骨内行一段距离后进入髓腔,胫骨中下段骨折,此血管和内,外骨膜常因外伤和不恰当的治疗受到破坏,因此胫骨局部的解剖特点容易引起骨折不愈合。
通过分析,笔者认为本组病例骨不愈合主要有以下几种原因:①内植物选择不当和操作技术不规范。如:钢板螺钉内固定手术过程中,为求解剖复位,过多剥离软组织,造成折端缺血;随意使用钢丝或螺钉固定在骨折碎片或骨折线内;个别病例把骨碎片去除造成骨缺损;不植骨;②外固定架松动未能及时调整或更改固定方式;③选择手术与非手术适应症偏差,外固定可靠性不确定或时间过短,④功能锻炼时机(方法)和强度不正确等。
本组17例患者经交锁髓内钉治疗,优良率为94.1%。笔者认为,交锁髓内钉治疗胫骨中下段骨折不愈合有以下优点:①为骨折愈合提供牢固固定,可尽早进行关节功能锻炼,避免关节功能进一步丧失;②髓内钉位于胫骨中轴,所受应变力最小,骨折端均匀承受轴向压力,可通过髓腔的紧嵌作用达到稳定,内固定断裂少;③手术扩髓的生物刺激效应有利于骨痂生长 ......
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