肝门部胆管癌临床诊治的新观念(2)
切除治疗效果最佳且已被公认，而胆管癌相对于其他消化道癌症对化疗与放疗等非手术治疗又不敏感，综合治疗手段目前仍无明确改善远期疗效的意义，因此手术治疗的彻底性是肝门部胆管癌治疗的关键，而根治性切除的定义是指经病理切片证实无手术切缘及其他部位残癌。
经过近二十多年对肝门部胆管癌根治切除术的探索，已经形成了系列化的根治性手术方式。首先是联合部分肝叶切除针对胆管癌向肝内浸润转移的特点，尤其是Bismuth-CorletteⅢ型和Ⅳ型，以及我们上述的Ⅴ型，需联合半肝或肝中叶切除术。随着手术安全性提高，近来主张对Bismuth-CorletteⅠ型Ⅱ型也考虑联合肝部分切除以提高根治切除率。从解剖学角度看右肝管较短(<1cm)，且近半数人类(约占43%)右肝管直接分叉为二级肝管分支；而左肝管可长达1～5cm，使左半肝有较大的保留与重建基础，因此在Bismuth-CorletteⅠ型Ⅱ型及Ⅲa型均可选择联合右半肝切除术。联合肝叶切除在国际著名中心可达到60%～90%。使根治性切除率提高到50%～80%，而手术死亡率为6%～12%，5年生存率达到30%～50%。国内联合肝叶切除的比例还远达不到这一水平。我们近期总结联合肝叶切除占手术切除37.4%，根治性切除率为51.5%，手术死亡率为0.3%，5年生存率为33.3%。可见肝门部胆管癌根治性切除还是有发展潜力，目前国内病人通常发现较晚且术前黄疸较深，对扩大的肝叶切除死亡率较高仍有一定顾虑。日本学者近年来常规提倡：手术前常规多极肝内胆管支的PTBD胆道引流术，以及术前患肝一侧的门静脉栓塞术，使肝功能得到明显改善，保留肝叶充分代偿增大，如此提高肝门胆管癌手术根治性切除的范围与安全。
, 百拇医药
对于联合肝门后方的尾状叶切除越来越受到重视，因其紧贴于胆管分叉的后方，31%～98%可受到胆管癌浸润，常是残癌的重要部位。肝尾状叶包括尾状突(右尾叶)、腔静脉旁叶(左右尾叶连接部)及Spiegel's叶(左尾叶)三部分，联合尾状叶切除通常根据胆管癌原发部位及浸润范围，选择联合部分尾叶或全尾叶切除术。日本学者最推荐常规联合肝尾状叶的切除术，并发现未因此增加手术死亡率。我们在近期的联合半肝或扩大半肝切除中也采用联合相应尾叶或全尾叶切除术，说明此类手术是安全可行的。
实际上近些年对肝内浸润为主的胆管癌已经在外科技术上有所突破并已渐成熟。尤其是扩大的右三叶联合尾叶切除，因为左肝管的长度优势，左肝叶容易被保留的可能性较大：难度更大的肝中叶并联合尾叶切除术，以及联合门静脉、肝动脉切除与重建技术等，其手术难度与时间均要大于原位肝移植术。而目前对肝门部胆管癌是否选择肝移植术，因其远期癌复发率较高仍存有争议。对Bismuth-CorletteⅣ型或较大肝门深部的肿瘤(>2.5cm)选择肝移植术可提高根治切除率，目前肝门部胆管癌行肝移植后的5年生存率为9%～28%，接近RO切除后的5年生存率24%～43%；但此类病人均是已无手术根治切除机会的晚期病例，行原位肝移植术已有长期存活的病例报告，是值得继续努力的方向。
应当说当前较为困惑的是肝门部胆管癌对肝外的浸润及转移问题，尽管以联合胰十二指肠并肝叶切除的超大型根治切除术已获得成功，提高了部分同时累及胆管中下段或胰头十二指肠后方受侵的根治性切除率。但肝外浸润及转移为主的病例术后复发率要明显高于肝内浸润型为主的胆管癌。然而，影响胆管癌远期生存率的决定因素，并不是联合切除的范围越大就越好，而是患者自身癌症的生物学特性与转移范围所决定的，因为胆管癌的分化程度，有无肝组织浸润、门静脉浸润、淋巴转移等，均对预后好坏有着决定性的影响。这就提醒我们别忘记肿瘤治疗的无瘤手术原则，局部与全身的辩证医学关系。, 百拇医药(周宁新)
经过近二十多年对肝门部胆管癌根治切除术的探索，已经形成了系列化的根治性手术方式。首先是联合部分肝叶切除针对胆管癌向肝内浸润转移的特点，尤其是Bismuth-CorletteⅢ型和Ⅳ型，以及我们上述的Ⅴ型，需联合半肝或肝中叶切除术。随着手术安全性提高，近来主张对Bismuth-CorletteⅠ型Ⅱ型也考虑联合肝部分切除以提高根治切除率。从解剖学角度看右肝管较短(<1cm)，且近半数人类(约占43%)右肝管直接分叉为二级肝管分支；而左肝管可长达1～5cm，使左半肝有较大的保留与重建基础，因此在Bismuth-CorletteⅠ型Ⅱ型及Ⅲa型均可选择联合右半肝切除术。联合肝叶切除在国际著名中心可达到60%～90%。使根治性切除率提高到50%～80%，而手术死亡率为6%～12%，5年生存率达到30%～50%。国内联合肝叶切除的比例还远达不到这一水平。我们近期总结联合肝叶切除占手术切除37.4%，根治性切除率为51.5%，手术死亡率为0.3%，5年生存率为33.3%。可见肝门部胆管癌根治性切除还是有发展潜力，目前国内病人通常发现较晚且术前黄疸较深，对扩大的肝叶切除死亡率较高仍有一定顾虑。日本学者近年来常规提倡：手术前常规多极肝内胆管支的PTBD胆道引流术，以及术前患肝一侧的门静脉栓塞术，使肝功能得到明显改善，保留肝叶充分代偿增大，如此提高肝门胆管癌手术根治性切除的范围与安全。
, 百拇医药
对于联合肝门后方的尾状叶切除越来越受到重视，因其紧贴于胆管分叉的后方，31%～98%可受到胆管癌浸润，常是残癌的重要部位。肝尾状叶包括尾状突(右尾叶)、腔静脉旁叶(左右尾叶连接部)及Spiegel's叶(左尾叶)三部分，联合尾状叶切除通常根据胆管癌原发部位及浸润范围，选择联合部分尾叶或全尾叶切除术。日本学者最推荐常规联合肝尾状叶的切除术，并发现未因此增加手术死亡率。我们在近期的联合半肝或扩大半肝切除中也采用联合相应尾叶或全尾叶切除术，说明此类手术是安全可行的。
实际上近些年对肝内浸润为主的胆管癌已经在外科技术上有所突破并已渐成熟。尤其是扩大的右三叶联合尾叶切除，因为左肝管的长度优势，左肝叶容易被保留的可能性较大：难度更大的肝中叶并联合尾叶切除术，以及联合门静脉、肝动脉切除与重建技术等，其手术难度与时间均要大于原位肝移植术。而目前对肝门部胆管癌是否选择肝移植术，因其远期癌复发率较高仍存有争议。对Bismuth-CorletteⅣ型或较大肝门深部的肿瘤(>2.5cm)选择肝移植术可提高根治切除率，目前肝门部胆管癌行肝移植后的5年生存率为9%～28%，接近RO切除后的5年生存率24%～43%；但此类病人均是已无手术根治切除机会的晚期病例，行原位肝移植术已有长期存活的病例报告，是值得继续努力的方向。
应当说当前较为困惑的是肝门部胆管癌对肝外的浸润及转移问题，尽管以联合胰十二指肠并肝叶切除的超大型根治切除术已获得成功，提高了部分同时累及胆管中下段或胰头十二指肠后方受侵的根治性切除率。但肝外浸润及转移为主的病例术后复发率要明显高于肝内浸润型为主的胆管癌。然而，影响胆管癌远期生存率的决定因素，并不是联合切除的范围越大就越好，而是患者自身癌症的生物学特性与转移范围所决定的，因为胆管癌的分化程度，有无肝组织浸润、门静脉浸润、淋巴转移等，均对预后好坏有着决定性的影响。这就提醒我们别忘记肿瘤治疗的无瘤手术原则，局部与全身的辩证医学关系。, 百拇医药(周宁新)