老年女性急性心包炎一例
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【关键词】急性冠脉综合症 急性心包炎 cTnI
中图分类号:R542.11 文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2010)03-125-02
患者郑某某,女性,70岁,以发作性胸骨后疼痛15小时入院,无明显诱因。病程中曾口服去痛片,无好转,持续时间十数分钟,伴左上肢放射痛,无呼吸困难,急诊心电图提示无明显异常,多次发作,持续时间不等,隔日心电图提示STⅡ、Ⅲ、avF抬高0.1mv,仍有胸痛入院。既往2型糖尿病20年,无高血压病史。当时查CK-MB正常,考虑急性冠脉综合征行急诊CAG,结果为冠脉三支病变:LADm60%管状狭窄,LCX M1中段80%狭窄,病变以远造影剂浓染(血栓?),远端TIMI3级血流,RCA PDAm95%局限性狭窄,TIMI3级血流。未行PCI治疗,给以常规药物治疗,其后病程中仍反复出现胸痛,综合表现、辅检、心电图等(心电图观察在Ⅱ、Ⅲ、avF导联有动态改变),怀疑急性心包炎。辅检:胸部CT提示双侧胸腔积液(左侧为著),心包积液,入院当时血常规WBC15.17G/L,中性粒75%,RBC正常;一周后WBC7.71G/L,中性粒55.8%, RBC正常,血脂、肾功正常,急查肌钙蛋白、CK、CK-MB正常(无动态变化),CRP升高,超敏CRP升高,甲功TSH略高,肿瘤系列正常,心脏彩超:入院时未见心包积液,一周后可见少量积液,两周后积液消失,期间未见室壁运动减弱。期间未出现心包摩擦音,心包填塞等,调整治疗方案,加用非甾类消炎止痛药、糖皮质激素后胸疼迅速缓解,彩超提示积液吸收。心电图如下:
1 讨论
cTnI是反映心肌损伤的敏感指标,CK-MB次之,而ESR及CRP的敏感性则较差。急性心包炎患者cTnI升高提示有心肌坏死或心肌损伤,尽管这种观点尚有疑问,因为临床上没有直接冠状动脉方面的依据,仅仅是在动物模型中得到证实[1],但同时也有一些小型研究提示在急性心包炎患者同样存在心肌损伤[2] [3] [4],本例患者具备多重心血管病危险因素,冠造显示为三支病变,冠心病诊断成立,但冠心病却不是本次入院原因。基于cTnI在急性心包炎中的变化,在临床上,对于有胸痛及心电图不典型的疑似急性心包炎或急性心肌梗死的患者,cTnI不能作为二者鉴别的依据。但cTnI的升高与心肌心包炎症的严重程度间没有平行关系,自身免疫应答强烈的患者,有可能炎症反应更严重些,如年轻人的急性心包炎,或发病早期[5]。
文献报道,约90%的急性心包炎患者心电图有异常,动态变化对诊断有很大帮助。,这种变化是由于与心肌表面炎症引起的实时损伤电流或心外膜损伤有关,ST段抬高的机制是一股电流从心外膜向外到达胸腔,向后通过心房和大血管返回心脏的结果[6],其经典的发现为弥漫的ST段抬高,可能同时伴PR段压低[7]。起病之初就诊的患者很少出现除ST段抬高和PR段压低以外的心电图异常,本例患者只累及少数相关导联,ST段的动态变化更易考虑与心肌缺血相关,并不符合这个规律,给鉴别带来困难。
急性心包炎病因种类繁多,大多病例是特发性的[8]。特发性心包炎是由病毒感染所致,常见于柯萨奇等病毒感染。这类病人在急诊科常见,但无当代大型临床试验描述其发生率。本例患者为散发病例,具备明显的心血管病危险因素,临床表现符合急性心肌缺血表现,心电图也只在相关导联有动态变化,且冠造结果明确血管病变,容易诊为急性冠脉综合症,只是在随后病程观察中才提示急性心包炎,也说明要警惕老年人罹患急性心包炎。
治疗方面,发病早期适当卧床休息,应用非甾类消炎止痛药解除胸痛,若大剂量消炎止痛药疗效不佳,或伴复发性心包炎应用该药无效,可选用肾上腺皮质激素治疗,强的松疗程应当尽量适当迅速地逐渐减少,不主张单独应用激素来减轻胸痛,因为该药可增加病毒复制,不利于疾病康复。
参考文献
[1]Feng YJ,Chen C,Fallon JT,et al.Comparison of cardiac troponinI, creatine kinase-MB,and myoglobin for detection of acute ischemic myocardial injury in a suime model[J].Am J clin pathol,1998,110:70-77
[2]匡永东,潘光强,蔡忠坤。急性心包炎患者心肌肌钙蛋白I的变化。第四军医大学学报(JFourthMilMedUniv)2003;24(17):1583
[3]Bonnefoy E,Godon P,Kirkorian G,et al ......
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