腰椎间盘病变的CT\MRI影像表现回顾及病因病理分析
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腰椎间盘病变是临床最常见的疾病之一,主要发生在下腰椎,中老年人群发生率为35 %左右。影像学诊断在CT、MRI等断面检查应用于临床之前,误诊误治率较高。以往认为椎管 造影为椎间盘突出症的“金标准”,但其作为一项有创检查,存在诸多缺陷,临床普及推广 困难,也有其诊断的局限性。以往也偶见B超诊断椎间盘突出症的报告,由于各种原因未能 获得满意的诊断效果。
自CT、MRI应用于临床以来,椎管及椎间盘病变的诊断发生了质的飞跃,行平扫检查 即可作出诊断,对椎间盘突出的位置、方向、程度均能做到精准诊断,对治疗方案的选择具 有决定性意义。特别在县级以下基层医院推广开展后,以其检查安全,费用低廉,社区和农 村病员便利,得以在临床中全面普及。统计资料显示此二种检查诊断椎间盘病变符合率均大 于90%,成为诊断该病的新的“金标准”。
1 资料与方法
1.1 临床资料 随机收集我院2001年3月以来,临床资料完整,经检查诊断为腰椎间 盘病变的初诊病例485例。其中,男318例,女167例。男女之比为1.97:1;年龄17—88岁, 平均51.4岁,其中35—55岁年龄段者为239例,约占49.3%。临床表现主要为腰背部疼痛酸胀 不适、麻木,向一侧或双下肢放射,功能障碍,跛行,肌力降低,肌肉萎缩,下肢发凉。查 体示脊柱侧弯,活动受限,棘间压痛;沿臀上皮神经投影区到小腿外侧压痛;椎旁压痛,沿 坐骨结节自承山、委中压痛;直腿抬高试验(+),加强试验试验(+),其它十字试验、仰卧挺 腹试验、滚动试验、膝腱反射、跟腱反射等可为阳性体征。
1.2 检查方法 CT检查应用GE prospeed AI 螺旋CT机,行螺旋扫描,层厚3mm、层 距3mm,120KV,130mA,螺矩1,DFOV 15.0cm;先行定位扫描后对兴趣区制定扫描计划,按 计划完成扫描后行图像处理摄片。
MRI检查应用GE 0.2T 磁共振扫描成像系统,按计划常规扫描:Sag,SE/T1WITR34 0mSTE14mS FSE/T2WITR2200mSTE108mS STIR/T2WITR230mSTE36mSTi 70° ;OAX,SE/T1WITR340mSTE14mSGRE/T2WITR440mSTE21mS。矩阵 256×192,层 厚5mm,间距1 mm,FOV 36×36。
X线成像应用GE sp100 CR数字成像系统摄标准腰椎正侧位像,必要时加照双斜位像, 行图像处理摄片。
1.3 统计整理 由主治医师以上的影像诊断医师8人,两人为一小组阅片统计,以表格的形 式列出以下项目进行分析统计归纳整理(见结果中表)。
1.4 诊断标准 椎间盘膨出,椎间盘环状膨出于椎体缘之外(图1);椎间盘突出,椎间 盘局限性突出于椎体缘之外(图2)。椎间盘变性,椎间盘失去正常的“夹心征”表现,或 有积气(图3、4)。侧隐窝狭窄,椎管狭窄,椎管矢状径小于11mm。神经根异常,神经根显 示不清代表神经根袖不显影,神经根淹没、移位或水肿;黄韧带肥厚或钙化,黄韧带最厚径 ≥4mm;腰椎滑脱症分别参照腰椎前滑脱和后滑脱诊断标准执行;椎小关节综合征:上下关 节突关节面形态与相互关系分为Ⅳ型:平行型、环抱型、反抱型、双环抱型。腰椎曲度改变 及脂肪间隙有无狭窄、硬膜囊受压情况等征象由二人小组讨论决定[1]。
2 结果
3 讨论
理论上老年人椎间盘病变的发病率为100%,其中大部分临床症状体征不明显,无须治疗干预 。既往认为本病发生于中老年人,在本组病例中,有15例为17—25岁青年人,说明 腰椎间盘突出并非老年人所专有。本病对劳动力的破坏干扰显而易见,青壮年患者因临床症 状体征较重,对正常的学习、生活影响巨大,更具治疗意义,本组约49.3%的病例为35—55 岁,可能为临床治疗检查的选择原因。
在腰椎影像检查中,X线平片及近年应用的X-CR或DR成像为最普遍采用的检查,特别在行各 种治疗之前,为临床必查项目之一。其对腰椎整体形态的显示尤为重要,在椎体边缘、腰椎 排列对位关系、小关节结构关系、周围情况以及椎管形态和椎间隙狭窄的程度等资料能做到 客观显示,临床医师以此来对脊柱的功能状况作大体印象评估。
临床的应用价值是检验检查的唯一标准。椎间盘突出症的诊断主要依靠CT和MRI检查确诊, 统计资料显示诊断准确率前者为93%-95%,后者为89%-93%。定位精准,可直接显示椎间盘 退变、积气和钙化,膨出和突出物的部位、位置、程度、大小形态及其与周围组织器官的毗 邻关系,检出椎管的变形,硬膜囊和神经根受压,以及侧隐窝(脊神经根管,腰神经在此走 行)变形狭窄。在横轴位像上可检出远外侧型的椎间盘突出,也是较之椎管造影检查的优势 ,远外侧型的椎间盘突出可造成椎间管外口——椎间孔神经通路的狭窄。对游离型的椎间盘 突出碎块的移位、黄韧带肥厚或钙化、椎小关节病变以及神经根水肿移位、淹没、包埋等征 象可资诊断和鉴别。值得一提的是,CT三维成像(SSD、MPR)对腰椎排列、曲度以及对位关系 小关节异常、椎管和神经管的形态显示优于其它检查。
在以上的病例中,我们发现椎间盘突出和膨出可为单个也可多个椎间盘合并发生;在同一椎 间盘可以有环状膨出也可同时又伴局限性更为严重的突出;侧隐窝狭窄也可为双侧;椎管的 变形可以发生于多个节段,分为中心部狭窄和关节旁狭窄,前者是椎体软骨结节、后纵韧带 和黄韧带肥厚、椎间盘突出钙化和小关节向椎管内增生肥大所致,后者为椎体后缘和椎旁的 小关节增生及膨出和突出的椎间盘突入侧隐窝所致。椎体和椎小关节退变一般为双侧性多节 段,少数单节段,为发生在腰椎外伤后或脊柱滑脱不稳的基础上[2]。
比较椎间盘突出在CT和MRI影像表现的诊断价值无明显差异,CT对椎体及附件骨质结构的增 生、间盘内积气、韧带钙化显示有优势;MRI可以使神经根水肿、突出物与周围结构关系、 脂肪间隙及硬膜囊变形等充分显示。在相关数据的测量方面CT更为得心应手;MR对组织性质 的判断,椎管的整体形态及神经根管的显示更胜一筹。以上这些影像资料对治疗方案的选择 都具有指导价值,故应以优势互补、互为参考。况且影像资料保存完善也对医疗安全起到不 可忽视的作用。另外,用不同窗宽窗位观察,拓宽获得影像资料的途径范围,应用三维图像 重建可以得到椎管及椎间管的三维立体影像,术前对手术入路或穿刺途径的模拟,给临床医 生提供了更为全面的影像资料,为治疗提供安全可靠的保障。
4 病因病理分析
腰椎急性暴力损伤所致椎体或附件骨的骨挫伤、骨小梁扭曲、椎间盘及韧带损伤以及 脊髓水肿出血等,MRI检查能给出足量、明确的影像信息,而既往的CT及X线检查难以发现。 由于以上各种情况的损伤,导致脊柱功能活动异常继发退变。慢性积累损伤、脊柱应力结构 的变化也可引起相应部位的损伤加剧,使其失去修复时机。所以急性腰椎损伤的治疗措施中 ,制动是最为关键的步骤。本组中的14例为剧烈运动所致急性损伤,其中4例为扭伤后1小时 即行CT检查发现。
有报道称脊柱的退行性变始于20岁,事实上,骨骼与关节、韧带的损伤与修复退变是 一个积累和失代偿的过程 ......
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