多巴胺速尿持续静注治疗老年急性心肌梗死合并泵功能不全临床观察
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【摘要】目的 观察多巴胺、速尿应用微泵持续静注在治疗老年急性心肌梗死(AMI)合并泵功能不全的临床效果。方法42例老年AMI合并泵功能不全患者的随机分为观察组(22例)和对照组(20例),对照组应用西地兰及速尿间断静注治疗,观察组应用多巴胺、速尿微泵持续静注治疗。比较两组治疗前及治疗后48小时的心率、平均动脉压(MBP)、尿量及中心静脉压(CVP)的情况。结果观察组在总有效率为90.9%,明显优于对照组(总有效率为75%,P<0.05),并且观察组在用药后对MBP影响及利尿的效果明显优于对照组(P<0.05)。结论多巴胺速尿持续静注治疗老年AMI合并泵功能全,合理有效,泵功能级别明显改善,应用过程中血压平稳,也无其他明显不良反应,有较好的近期疗效,是一种有较高临床价值的治疗方法。
【关键词】多巴胺 速尿 老年 急性心肌梗死 心力衰竭
中图分类号:R542.2 文献标识码:A 文章编号:1005-0515(2010)03-048-02
老年性AMI患者常合并泵功能不全,临床常用洋地黄类(如西地兰)和速尿治疗。但老年患者心脏储备功能下降,在AMI合并泵功能不全存时多伴有组织缺氧及循环不稳定,容易发生洋地黄中毒及恶性心律失常等意外[2]。通过对照观察微泵持续静注多巴胺和速尿治疗我院22例合并心衰的老年性AMI患者,临床疗效满意,无出现不良反应,报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料收集2006年1月到2009年12月在本院重症监护室治疗的老年AMI患者42例。AMI诊断诊断标准按WTO标准,AMI后的心功能状态按Killip分级标准[1]。所选病例中有4例是以心衰为首发症状,其余泵功能不全于发病的2~5天内出现,为Ⅱ～Ⅳ级,随机分为观察组和对照组,其中男性28例,女性14例,年龄60岁~88岁(70.5岁±5.1岁)。全部病例均通过监测心电图、血清心肌酶及肌钙蛋白的动态衍变进行确诊。12例并存高血压;13例并存糖尿病;8例同时并存血压和糖尿病;4例同时并存慢阻肺病(COPD)。两组病例的年龄、性别、入院前病程、入院时病情等方面无显著差异,具有可比性。
1.2治疗方案所有入院患者均接受镇痛、吸氧、硝普钠或硝酸甘油、低分子肝素钙、阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ阻滞剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ACEI/ARB)、在时间窗内无禁忌症者行溶栓等治疗。如有泵功能不全表现,治疗方法如下:
对照组:应用西地兰0.2～0.4 mg加5%～10%葡萄糖注射液20 ml,静脉注射,5～7 min注射完;必要时6～12小时重复应用;联合速尿10～20mg静脉间断注射,一日用量40～80mg。
观察组:应用多巴胺100～200 mg加5%～10%葡萄糖注射液50 ml,应用微泵按3~10μg/kg•min根据血压情况持续静注;联合速尿60～80 mg加5%～10%葡萄糖注射液50 ml应用微泵另管静注,根据每小时的尿量调整用量。
1.3观察方法①观察两组在用药前及用药后48小时内的心率、CVP和平均动脉压(MBP)的差值的变化,每次测量3次,取其平值。②观察两组患者用药后24、48小时的尿量。③观察两组患者的治疗效果。
1.4疗效判定根据治疗前后呼吸困难等症状的变化判断病人心功能级别的改变,观察体征变化及不良反应,泵功能改善二级为显效,泵功能改善一级为有效,无变化或恶化为无效。
1.5统计学处理观察组与对照组临床疗效评定用χ2检验进行比较,各检验参数用t检验计算处理。
2 结果
2.1临床疗效观察组:显效8例,有效12例,无效2例,总有效率90.9%,平均心功能改善1. 3级。常规组:显效4例,有效11例,无效4例,总有效率75%。两组总有效率经χ2检验,有显著性差异(P<0.05)。另外与对照组相比,观察组肺部湿罗音减少、浮肿消退及CVP的改善更快或更显著,血压波动小,而且未见低血压等明显不良反应,肝肾功能无明显变化。
2.2治疗后两组部分指标的比较用药前后两组患者在心率及CVP改善方面,观察组明显优于对照组(P<0.05),见表1。24h、48 h的尿量观察组明显多于对照组(P<0.05);48 h中MBP波动差值比较观察组明显小于对照组(P<0.05),见表2。
2.3不良反应对照组中有两例出现心室纤颤,一例出现心脏破裂,有5例发生低血压。两组有3例出现倦怠及精神差等症状(观察组1例,对照组2例),3例出现纳差症状(观察组1例,对照组2例),两组均未见耳聋等严重副作用发生。
3 讨论
泵功能不全是老年人AMI最常见、最严重的并发症之一[3.4]。其原因一方面,大部分老年人在出现AMI前存在多种基础疾病(如高血压、糖尿病、COPD等);另一方面,随年龄增大,老年人心脏在解剖与功能上逐渐发生变化而出现老年退行性心脏病变,心脏储备功能下降。老年人AMI合并泵功能不全而无有效的干预时,容易并发心源性休克甚至心室纤颤。据报道,泵功能衰竭是老人年AMI最主要的死亡原因[3]。因此,早期识别老年性AMI患者出现泵功能不全的发生并及早采取有效的干预措施是改善老年人AMI近期预后的重要手段。老年AMI患者泵功能不全常于一周内出现,本文所选的42例病人中,有4例是以心衰为首发症状,其余泵功能不全于发病的2~5天内出现,与报道相符[4]。老年人AMI早期如出现以下症状,需考虑合并泵功能不全可能:①尿量减少,往往是泵功能不全的早期表现;②无原因可查心率及呼吸次数增快;③血压升高或下降,特别是舒张压增高或脉压差减少;④出现精神疲倦或烦躁不安;⑤出现干咳或咳嗽有白色泡沫样痰,双肺底出现湿性罗音。
对照组常规使用洋地黄类药物(如西地兰)及速尿间断静注,AMI后不伴有心力衰竭的患者应用洋地黄可增加心排血量,但对伴有心力衰竭或心源性休克的患者心排血量并无明显增加。洋地黄对坏死心肌无作用,对未坏死的心肌则增加心肌收缩力,此外可增加外周血管阻力和冠状动脉阻力,从而增加心肌耗氧量,有可能导致心肌梗死面积扩大,加之心肌缺血易发生中毒,所以AMI后心功能不全患者慎用洋地黄药物[2]。小剂量多巴胺(3~5μg/kg•min)可兴奋肾血管等多种脏器血管的多巴胺受体,引起血管扩张,使肾脏血流量增多,明显提高肾小球滤过率,并有直接兴奋心肌、增强心肌收缩力的作用,与利尿剂联合应用可显著增加尿量[5]。本观察组病例因部份出现心源性休克,多巴胺用量有所增大(3~10μg/kg•min)。同时,反复使用速尿容易产生耐受性,随着病情进展,发生利尿剂抵抗,导致利尿效果下降,增大剂量也难以克服这种现象,甚至产生水钠潴留[6]。从两组对照上看,一次性大剂量静脉注射常导致短时间内循环血容量明显减低,引致血压波动明显,不利于冠脉的稳定灌注,影响预后。所以,持续微泵静注速尿,可避免间断注射时出现的血压波动,使每小时排尿量相对恒定,这样与正常生理情况接近,更具合理性。
可见,多巴胺速尿持续微泵静注治疗老年AMI合并泵功能不全,合理有效,泵功能级别明显改善,应用过程中血压平稳,也无其他明显不良反应,有较好的近期疗效,是一种有较高临床价值的治疗方法,尤其适合在基层医院采用 ......
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