慢性肾功能衰竭老年患者血液透析的护理
【摘要】目的 探讨慢性肾功能衰竭老年患者血液透析的护理经验。方法 回顾性总结和分析37例慢性肾功能衰竭老年血液透析患者的护理经验。结果 37例慢性肾功能衰竭老年患者血液透析存活5-10年21例,≥10年16例,其中≥15年4例,最长1例达22年零9个月。结论 做好心理护理、防治心血管并发症、营养管理、预防感染及动静脉内瘘的护理,对于减少老年透析患者并发症的发生,提高生活质量及生存率具有重要意义。
【关键词】慢性肾功能衰竭 老年患者 血液透析 护理
中图分类号:R473.6 文献标识码:A 文章编号:1005-0515(2010)03-076-02
随着社会医疗条件的不断改善,人均寿命的延长,老年慢性肾衰患者不断递增,进入维持性血液透析的老年患者亦随之增加。根据我国透析临床资料分析,老年透析患者约占总透析人数的40%〔1〕。年龄老化仍是透析患者死亡的危险因素之一〔2〕。因此,如何改善老年患者的生活质量,减少合并症,提高生存率是值得医务工作者研究和重视的课题。本文对我院自2004年12月-2009年12月透析龄(年)超过5年,现仍靠透析维持生命37例老年患者的相关资料进行总结,现将护理体会报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组37例,男19例,女18例,年龄60-82岁,平均年龄68岁。其中慢性肾炎26例,高血压肾病4例,痛风性肾病3例,糖尿病肾病2例,梗阻性肾病1例,多囊肾1例。
1.2 血液透析方法 患者全部选用碳酸氢盐透析,每周3次,每次4小时,透析膜为醋酸纤维膜及合成膜,透析膜面积1.5至1.8m2,血流速度200-250ml/分,血管通路:1例颈内静脉插管,其余均使用动静脉内瘘穿刺。
2 结果
37例慢性肾功能衰竭老年患者血液透析存活5-10年21例,≥10年16例,其中≥15年4例,最长一例达22年零9个月。
3 护理
3.1 心理护理 抑郁被认为是维持性血液透析患者常见的心理疾病,研究发现血液透析患者中-重度抑郁占63.4%〔3〕。国内资料显示〔4〕,老年血液透析患者抑郁、焦虑自评量表总分,明显高于中青年组,血液透析患者情感障碍严重者可影响康复及预后,更加严重的是可造成血液透析治疗中并发症的发生率增多。由于老年人的心理特点较为偏激、固执,加上长期的病痛折磨,工作能力的丧失,昂贵的医疗费用,更加容易产生忧郁、悲观、沮丧心理。通过与患者交谈,了解患者的心理、家庭、社会等方面的状况,根据患者不同的文化层次、社会地位、健康状态进行针对性的心理疏导和健康教育。鼓励患者家属、亲朋好友主动关心体谅患者的痛苦,给予精神上的支持。并鼓励患者参加一些有益于身心健康的运动和娱乐活动。
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3.2 营养管理 营养不良是影响老年透析患者存活及预后的主要因素之一。改善措施:(1)充分透析,减少胃肠道水肿及一些中分子物质对碳水化合物和蛋白质的抑制作用。(2)控制感染,减少体内分解代谢。(3)减少透析中血液的丢失,设置个体化肝素用量,避免透析器内凝血;瘘管采用多点轮换使用,减少渗血;据研究〔1〕,每次透析末,透析器内有5-10ml血液残留,这会导致每次透析额外丢失蛋白质0.6-1.4g。因此,透析结束回血时尽量将各侧管的血液回收,减少失血。(4)鼓励患者多食鲜奶、鱼类、瘦肉、鸡蛋等,保证摄入优质蛋白1.2g•kg-1•d-1。必要时输注白蛋白、血浆、氨基酸等。补充铁剂,正确使用促红素,纠正贫血。
3.3 动静脉内瘘的护理 动静脉内瘘是血液透析患者的生命线,保护好动静脉内瘘是保证充分透析的关键。由于老年人存在皮肤弹性差,皮下脂肪肌肉层薄,血管硬化,管壁弹性小,透析过程中容易发生穿刺针松动、渗血,透析结束后不易止血等特点。因此,在瘘管穿刺时采用“绳梯法”,有利于血管壁及皮肤的修复。透析中加强穿刺针的位置固定,防止松动、移位,透析结束后用大棉球或方纱压迫止血,力度适中,位置准确,胶布固定后,外加弹力绷带。解除绷带及胶布的时间则因人而定。尽早向患者及家属传授有关瘘管的保养知识,尽可能延长瘘管的寿命。
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3.4 预防并发症的发生
3.4.1 心血管并发症的预防 老年透析患者每增加10岁,其心血管死亡危险性增加1.2-2.1倍[5],其中心衰的发生主要与高血压、左室肥厚、贫血、动脉硬化、器质性心脏病、体外循环负担过重等因素有关。而心律失常及心绞痛的发生则主要与透析过程中超滤脱水过多过快,水电解质、酸碱平衡紊乱、冠状动脉硬化、心肌供血不足等因素有关。因此,透析中要特别注意防治心血管并发症:(1)准确评估干体重。(2)限制水、钠的摄入,控制透析间期体重增加不超过1kg/d或干体重的5%。(3)预防透析中的低血压,使用生物相容性好的透析膜,减少体内补体的激活。对于年龄较大,病情较严重者在开始透析时给予血浆、白蛋白等胶体溶液作预充,缓慢引血,逐渐增加血流量。对于透析中脱水耐受性差,易发生低血压的群体可调整透析方式。即在开始透析时调低透析液温度至35.5℃,调高透析液纳浓度至150mmol/L,透析结束前半小时纳浓度降至135 mmol/L,防止透析结束后口渴。有条件者可选择血液滤过、血液透析滤过等方式。(4)控制高血压,在透析期间发生高血压的患者,可给予心痛定10mg舌下含服,如果脱水达到干体重后血压仍偏高,应遵医嘱使用降压药。(5)防止心衰,透析过程中输注液体速度不能过快,透析结束时回血流速小于100ml/min,以减轻心脏负荷。加强透析;预防感染;纠正贫血,亦有助防止心衰。
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3.4.2低血压的预防 据报道〔2〕,在血液透析过程中老年组低血压发生率高于青年组。由于老年患者往往合并左室肥厚,心肌供血不足等,导致老年患者的心脏储备功能低下,动脉硬化,自主神经功能低下致血管收缩不良。在血液透析过程中,脱水过多、过快或透析中进餐时易发生低血压。对于高龄、糖尿病、心功能不全等易发生低血压的患者,在透析开始时给予血浆、白蛋白或其他胶体溶液预充,缓慢引血,逐渐增加血流量并密切观察血压变化。
析过程中控制每小时超滤量不超过体重的1.0%,若体重增长过多时,可增加透析频率或延长透析时数。亦可设置个体化超滤除水方式,如序贯超滤。
3.4.3 感染的预防 老年透析患者死亡的第二位原因是感染,占12%-38%〔6〕。老年由于胸腺功能衰退,导致免疫功能下降,使老年患者成为机会感染的高发人群,营养不良、贫血、酸中毒、透析不充分均可加重免疫功能不全。心衰、肺淤血可使肺部感染的机率增加,主要表现为败血症与肺部感染。预防措施:(1)充分透析,纠正心衰、肺水肿。(2)改善营养状态,纠正贫血。(3)预防血管通路引起的感染,严格遵守无菌操作规程。做好动静脉内瘘穿刺点及周围皮肤清洁消毒工作,穿刺方式采用多点轮流交替较有利于皮肤修复,避免痂下藏菌。穿刺点如有感染时,应暂停使用。临时性血管通路的导管与皮肤连接处保持干燥、干净、无菌,掌握封管肝素浓度,减少注入肝素次数。(4)避免透析过程中引起的感染。加强透析机及复用透析器的消毒。透析器与管路的连接、输液、输血等,严格执行消毒隔离制度。(5)加强个人及环境卫生,注意防寒保暖,参加适当的体育锻炼,提高自身抵抗力。
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3.4.4 营养不良的预防 透析1年以上的老年患者中,重度营养不良者约占透析总例数的10%,中度者占20%-30%〔6〕。由于大多数患者透析前已存在较严重的营养不良;透析不充分,导致尿毒素等对胃肠道的刺激以及水钠潴留使胃肠道水肿等原因使患者食欲下降;胃肠道消化吸收功能差;透析中营养成分的不断丢失;感染刺激分解代谢,均加重营养不良。因此,应加强宣传教育工作,提高患者对营养重要性的认识,增加依从性。老年患者每天应达到碳水化合物约5-6g/kg,脂肪约1.3-1.7g/kg,蛋白质1.2g/kg,以优质蛋白为主,如鱼、蛋、瘦肉等,适量补充维生素及微量元素。如果饮食不能满足营养时,可静脉注射白蛋白、氨基酸等。注射人类促红细胞生成素有助于纠正贫血,增进食欲[7]。
4 小结
我国已经进人老龄化社会,老年肾脏疾病正日益成为影响国民健康的主要疾病,进入维持性血液透析的老年患者亦随之增加。对于老年透析患者,我们应给予更多的关心和关注,积极治疗原发病,不断改善营养状况,预防各种感染,维护良好的血管通路,维持透析中血压稳定,以减少并发症的发生,提高患者的生活质量及生存率。
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参考文献
[1]孙世澜,姚国乾. 血液净化理论与实践[M].北京:人民军医出版社,2008:237-428-429.
[2]陈莉, 刘毅. 老年患者维持性血液透析的特点[J].中国老年学杂志, 2008,28(1):161-162.
[3]张俊, 王成. 维持性血液透患者睡眠质量、抑郁和生活质量相关关系的研究[J].中国血液净化,2009, 8(9):508.
[4]李宓. 血液透析并发症[M]. 西安:第四军医大学出版社, 2007:171.
[5]王 浩,宋海艳.老年血液透析患者心血管并发症30例临床观察[J].临床误诊误治,2005,18(12):877.
[6]孙延兵. 老年患者血液透析的特点与现状[J].医师进修杂志(内科版),2004,2(3):51-52.
[7]曾牡华,张舜英.老年血液透析患者并发症发生的原因及对策[J].现代临床护理,2008,7(7):3-4., 百拇医药(曾牡华 林 芝 张舜英)
【关键词】慢性肾功能衰竭 老年患者 血液透析 护理
中图分类号:R473.6 文献标识码:A 文章编号:1005-0515(2010)03-076-02
随着社会医疗条件的不断改善,人均寿命的延长,老年慢性肾衰患者不断递增,进入维持性血液透析的老年患者亦随之增加。根据我国透析临床资料分析,老年透析患者约占总透析人数的40%〔1〕。年龄老化仍是透析患者死亡的危险因素之一〔2〕。因此,如何改善老年患者的生活质量,减少合并症,提高生存率是值得医务工作者研究和重视的课题。本文对我院自2004年12月-2009年12月透析龄(年)超过5年,现仍靠透析维持生命37例老年患者的相关资料进行总结,现将护理体会报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组37例,男19例,女18例,年龄60-82岁,平均年龄68岁。其中慢性肾炎26例,高血压肾病4例,痛风性肾病3例,糖尿病肾病2例,梗阻性肾病1例,多囊肾1例。
1.2 血液透析方法 患者全部选用碳酸氢盐透析,每周3次,每次4小时,透析膜为醋酸纤维膜及合成膜,透析膜面积1.5至1.8m2,血流速度200-250ml/分,血管通路:1例颈内静脉插管,其余均使用动静脉内瘘穿刺。
2 结果
37例慢性肾功能衰竭老年患者血液透析存活5-10年21例,≥10年16例,其中≥15年4例,最长一例达22年零9个月。
3 护理
3.1 心理护理 抑郁被认为是维持性血液透析患者常见的心理疾病,研究发现血液透析患者中-重度抑郁占63.4%〔3〕。国内资料显示〔4〕,老年血液透析患者抑郁、焦虑自评量表总分,明显高于中青年组,血液透析患者情感障碍严重者可影响康复及预后,更加严重的是可造成血液透析治疗中并发症的发生率增多。由于老年人的心理特点较为偏激、固执,加上长期的病痛折磨,工作能力的丧失,昂贵的医疗费用,更加容易产生忧郁、悲观、沮丧心理。通过与患者交谈,了解患者的心理、家庭、社会等方面的状况,根据患者不同的文化层次、社会地位、健康状态进行针对性的心理疏导和健康教育。鼓励患者家属、亲朋好友主动关心体谅患者的痛苦,给予精神上的支持。并鼓励患者参加一些有益于身心健康的运动和娱乐活动。
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3.2 营养管理 营养不良是影响老年透析患者存活及预后的主要因素之一。改善措施:(1)充分透析,减少胃肠道水肿及一些中分子物质对碳水化合物和蛋白质的抑制作用。(2)控制感染,减少体内分解代谢。(3)减少透析中血液的丢失,设置个体化肝素用量,避免透析器内凝血;瘘管采用多点轮换使用,减少渗血;据研究〔1〕,每次透析末,透析器内有5-10ml血液残留,这会导致每次透析额外丢失蛋白质0.6-1.4g。因此,透析结束回血时尽量将各侧管的血液回收,减少失血。(4)鼓励患者多食鲜奶、鱼类、瘦肉、鸡蛋等,保证摄入优质蛋白1.2g•kg-1•d-1。必要时输注白蛋白、血浆、氨基酸等。补充铁剂,正确使用促红素,纠正贫血。
3.3 动静脉内瘘的护理 动静脉内瘘是血液透析患者的生命线,保护好动静脉内瘘是保证充分透析的关键。由于老年人存在皮肤弹性差,皮下脂肪肌肉层薄,血管硬化,管壁弹性小,透析过程中容易发生穿刺针松动、渗血,透析结束后不易止血等特点。因此,在瘘管穿刺时采用“绳梯法”,有利于血管壁及皮肤的修复。透析中加强穿刺针的位置固定,防止松动、移位,透析结束后用大棉球或方纱压迫止血,力度适中,位置准确,胶布固定后,外加弹力绷带。解除绷带及胶布的时间则因人而定。尽早向患者及家属传授有关瘘管的保养知识,尽可能延长瘘管的寿命。
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3.4 预防并发症的发生
3.4.1 心血管并发症的预防 老年透析患者每增加10岁,其心血管死亡危险性增加1.2-2.1倍[5],其中心衰的发生主要与高血压、左室肥厚、贫血、动脉硬化、器质性心脏病、体外循环负担过重等因素有关。而心律失常及心绞痛的发生则主要与透析过程中超滤脱水过多过快,水电解质、酸碱平衡紊乱、冠状动脉硬化、心肌供血不足等因素有关。因此,透析中要特别注意防治心血管并发症:(1)准确评估干体重。(2)限制水、钠的摄入,控制透析间期体重增加不超过1kg/d或干体重的5%。(3)预防透析中的低血压,使用生物相容性好的透析膜,减少体内补体的激活。对于年龄较大,病情较严重者在开始透析时给予血浆、白蛋白等胶体溶液作预充,缓慢引血,逐渐增加血流量。对于透析中脱水耐受性差,易发生低血压的群体可调整透析方式。即在开始透析时调低透析液温度至35.5℃,调高透析液纳浓度至150mmol/L,透析结束前半小时纳浓度降至135 mmol/L,防止透析结束后口渴。有条件者可选择血液滤过、血液透析滤过等方式。(4)控制高血压,在透析期间发生高血压的患者,可给予心痛定10mg舌下含服,如果脱水达到干体重后血压仍偏高,应遵医嘱使用降压药。(5)防止心衰,透析过程中输注液体速度不能过快,透析结束时回血流速小于100ml/min,以减轻心脏负荷。加强透析;预防感染;纠正贫血,亦有助防止心衰。
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3.4.2低血压的预防 据报道〔2〕,在血液透析过程中老年组低血压发生率高于青年组。由于老年患者往往合并左室肥厚,心肌供血不足等,导致老年患者的心脏储备功能低下,动脉硬化,自主神经功能低下致血管收缩不良。在血液透析过程中,脱水过多、过快或透析中进餐时易发生低血压。对于高龄、糖尿病、心功能不全等易发生低血压的患者,在透析开始时给予血浆、白蛋白或其他胶体溶液预充,缓慢引血,逐渐增加血流量并密切观察血压变化。
析过程中控制每小时超滤量不超过体重的1.0%,若体重增长过多时,可增加透析频率或延长透析时数。亦可设置个体化超滤除水方式,如序贯超滤。
3.4.3 感染的预防 老年透析患者死亡的第二位原因是感染,占12%-38%〔6〕。老年由于胸腺功能衰退,导致免疫功能下降,使老年患者成为机会感染的高发人群,营养不良、贫血、酸中毒、透析不充分均可加重免疫功能不全。心衰、肺淤血可使肺部感染的机率增加,主要表现为败血症与肺部感染。预防措施:(1)充分透析,纠正心衰、肺水肿。(2)改善营养状态,纠正贫血。(3)预防血管通路引起的感染,严格遵守无菌操作规程。做好动静脉内瘘穿刺点及周围皮肤清洁消毒工作,穿刺方式采用多点轮流交替较有利于皮肤修复,避免痂下藏菌。穿刺点如有感染时,应暂停使用。临时性血管通路的导管与皮肤连接处保持干燥、干净、无菌,掌握封管肝素浓度,减少注入肝素次数。(4)避免透析过程中引起的感染。加强透析机及复用透析器的消毒。透析器与管路的连接、输液、输血等,严格执行消毒隔离制度。(5)加强个人及环境卫生,注意防寒保暖,参加适当的体育锻炼,提高自身抵抗力。
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3.4.4 营养不良的预防 透析1年以上的老年患者中,重度营养不良者约占透析总例数的10%,中度者占20%-30%〔6〕。由于大多数患者透析前已存在较严重的营养不良;透析不充分,导致尿毒素等对胃肠道的刺激以及水钠潴留使胃肠道水肿等原因使患者食欲下降;胃肠道消化吸收功能差;透析中营养成分的不断丢失;感染刺激分解代谢,均加重营养不良。因此,应加强宣传教育工作,提高患者对营养重要性的认识,增加依从性。老年患者每天应达到碳水化合物约5-6g/kg,脂肪约1.3-1.7g/kg,蛋白质1.2g/kg,以优质蛋白为主,如鱼、蛋、瘦肉等,适量补充维生素及微量元素。如果饮食不能满足营养时,可静脉注射白蛋白、氨基酸等。注射人类促红细胞生成素有助于纠正贫血,增进食欲[7]。
4 小结
我国已经进人老龄化社会,老年肾脏疾病正日益成为影响国民健康的主要疾病,进入维持性血液透析的老年患者亦随之增加。对于老年透析患者,我们应给予更多的关心和关注,积极治疗原发病,不断改善营养状况,预防各种感染,维护良好的血管通路,维持透析中血压稳定,以减少并发症的发生,提高患者的生活质量及生存率。
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