多发伤急救治疗探讨(2)
4 讨论
多发伤救治涉及多专业、多学科的协作与配合,这与现代医学的专科化、专病化趋势有明显的矛盾。国内大多数医院多采用分诊分科式救治模式,即遇多发伤涉及其他学科损伤时,请相关学科会诊解决,专科救治水平较高,但存在救治时效性差、对非本科损伤重视不够、相互间推诿病人等弊端,不能满足患者的快速通过要求。如何在多发伤院内紧急救治时规范、科学地救治,我们认为应强调构建良好的院内救治平台,有一支由多专业和多学科组成的专业创伤急救队伍,制定相应的操作流程和规范,从急诊科开始直至ICU,在紧急复苏、术前准备、手术治疗、ICU监护及再手术等整个治疗过程中,建议从以下几个方面保证患者得到确定性治疗前的“零通过时间”和救治的“黄金时间”,达到科学、规范救治的目标。
4.1 构建符合多发伤救治客观规律的救治平台
国内多发伤急救没有固定、统一的运行模式,国外多发伤急救模式也各有优缺点,但公认创伤专业化从整体上对严重多发伤的诊疗和手术方案的制定具有极其重要作用。目前,国内大多数医院无集中收治创伤病人的医疗单元,在多发伤患者院内紧急救治中,不仅需要跨专业、跨学科配合,也需要医疗行政部门的协调,共同搭建院内严重创伤急救平台,保证救治工作的有序、规范化进行,保证病人在最短时间内得到确定性治疗。近20年来多发伤患者的院内救治发生了本质性的改变,由多学科外科医师组成的团队全程负责其救治全过程逐渐成为共识。我们认为,应从各个医院的实际情况出发,不管采取何种救治模式,应达到挽救患者的生命,最大限度地恢复生理功能为目的。本组资料显示,按照“院内紧急救治规范”的一体化管理救治模式,大大缩短了确定性治疗前的准备时间,保证了严重多发伤患者救治的“黄金时间”,提高了救治成功率,降低了死亡率。我们认为,构建符合多发伤救治客观规律的救治平台,能明显缩短多发伤病人得到确定性治疗的时间和空间;有利于病人得到专业化救治,提高救治成功率,降低多发伤患者死亡率;符合医学法律和伦理的基本要求;有利于保护伤者和医护人员的合法权利,减少医疗纠纷的发生;有利于增强医务人员急救意识,专业化急救队伍和创伤专业的人才培养。
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4.2 以挽救生命为第一目标规范救治程序
严重多发伤患者第2个死亡高峰出现在伤后6～8小时以内,约占30%,主要死因为颅内血肿、血气胸、肝脾破裂及严重胸外伤引起的急性循环、呼吸衰竭。London等提出伤后1小时是挽救生命、减少致残的“黄金时间”,对严重创伤患者伤后30分钟内给予急救,则可多挽救18%～25%患者的生命。缩短院内术前时间的目的是为了尽快到达复苏终点,后者是确定性止血后积极、充分复苏的结果。对于生命体征不稳定的患者,应根据情况在急诊科、手术室或ICU进行复苏,不能依赖影像学检查等方法对伤情精确评估,在生命体征稳定后再行影像学检查。对于生命体征稳定者应给予限制性液体复苏,精确评估伤情,我们主要采用的是64层螺旋CT检查,然后直接送至手术室紧急手术。
在多发伤患者生理功能近耗竭的情况下,如果对病情的严重性缺乏认识,继续按常规进行外科Ⅰ期复杂手术,最终患者的全身病理生理必将转向不可逆损害,多发伤院内紧急救治应贯彻“损害控制”的外科处理策略。损害控制(damage control)策略是包括多发伤在内的严重创伤救治中一个极有实用价值的外科处理原则,在创伤后立即有效地处理各种原发损伤,维持机体的内环境稳定,使患者安全度过创伤的急性反应期,然后再针对多发伤患者进行阶段性修复,避免由于体温不升、凝血功能障碍、酸中毒互相促进而引起的不可逆的生理损伤,可以有效降低复杂创伤患者的死亡率。多数严重创伤病人可按常规手术完成处理,并不需要采取损害控制,只有在重病人生理潜能临近或达到极限时,才需要损害控制处理模式。对多发伤患者应果断根据医疗条件、患者的生理参数、创伤类型、创伤部位和手术时间等因素综合考 虑是否采取损害控制策略。
, 百拇医药
除以上策略外,为缩短院内术前时间,同时提高救治质量,我们还整合、优化了病危、麻醉、手术和输血知情同意书为“严重创伤紧急救治知情同意书”;建立严重创伤特殊供血机制,常备O型浓缩红细胞、冰冻血浆和冷沉淀,必要时直接输注等。在实施过程中,我们也发现一线医护人员的培训、每半年1次的质量分析和各环节工作细则的进一步合理化等有助于进一步落实本规范。我们建议,由多学科外科医师组成的团队全程负责多发伤患者的急诊复苏、紧急手术、ICU复苏、稳定后的确定性手术的整体化救治,应该是多发伤院内紧急救治的标准救治模式。
参考文献
[1]张连阳.努力提高多发伤救治速度[J].中华创伤杂志 2007,23(4):241-243.
[2]张连阳.加强严重多发伤院内早期救治的质量控制[J/CD].中华临床医师杂志(电子版),2008,2(12):1321-1325.
[3]高劲谋.创伤急救与治疗模式探讨[J].中华创伤杂志,2004,20(12):707-708.
[4]姚元章,张宇,孙士锦,等.急救绿色通道在严重创伤救治早期救治中的作用[J].中华创伤杂志,2008,24(4):268-270., 百拇医药(廖 伟)
多发伤救治涉及多专业、多学科的协作与配合,这与现代医学的专科化、专病化趋势有明显的矛盾。国内大多数医院多采用分诊分科式救治模式,即遇多发伤涉及其他学科损伤时,请相关学科会诊解决,专科救治水平较高,但存在救治时效性差、对非本科损伤重视不够、相互间推诿病人等弊端,不能满足患者的快速通过要求。如何在多发伤院内紧急救治时规范、科学地救治,我们认为应强调构建良好的院内救治平台,有一支由多专业和多学科组成的专业创伤急救队伍,制定相应的操作流程和规范,从急诊科开始直至ICU,在紧急复苏、术前准备、手术治疗、ICU监护及再手术等整个治疗过程中,建议从以下几个方面保证患者得到确定性治疗前的“零通过时间”和救治的“黄金时间”,达到科学、规范救治的目标。
4.1 构建符合多发伤救治客观规律的救治平台
国内多发伤急救没有固定、统一的运行模式,国外多发伤急救模式也各有优缺点,但公认创伤专业化从整体上对严重多发伤的诊疗和手术方案的制定具有极其重要作用。目前,国内大多数医院无集中收治创伤病人的医疗单元,在多发伤患者院内紧急救治中,不仅需要跨专业、跨学科配合,也需要医疗行政部门的协调,共同搭建院内严重创伤急救平台,保证救治工作的有序、规范化进行,保证病人在最短时间内得到确定性治疗。近20年来多发伤患者的院内救治发生了本质性的改变,由多学科外科医师组成的团队全程负责其救治全过程逐渐成为共识。我们认为,应从各个医院的实际情况出发,不管采取何种救治模式,应达到挽救患者的生命,最大限度地恢复生理功能为目的。本组资料显示,按照“院内紧急救治规范”的一体化管理救治模式,大大缩短了确定性治疗前的准备时间,保证了严重多发伤患者救治的“黄金时间”,提高了救治成功率,降低了死亡率。我们认为,构建符合多发伤救治客观规律的救治平台,能明显缩短多发伤病人得到确定性治疗的时间和空间;有利于病人得到专业化救治,提高救治成功率,降低多发伤患者死亡率;符合医学法律和伦理的基本要求;有利于保护伤者和医护人员的合法权利,减少医疗纠纷的发生;有利于增强医务人员急救意识,专业化急救队伍和创伤专业的人才培养。
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4.2 以挽救生命为第一目标规范救治程序
严重多发伤患者第2个死亡高峰出现在伤后6～8小时以内,约占30%,主要死因为颅内血肿、血气胸、肝脾破裂及严重胸外伤引起的急性循环、呼吸衰竭。London等提出伤后1小时是挽救生命、减少致残的“黄金时间”,对严重创伤患者伤后30分钟内给予急救,则可多挽救18%～25%患者的生命。缩短院内术前时间的目的是为了尽快到达复苏终点,后者是确定性止血后积极、充分复苏的结果。对于生命体征不稳定的患者,应根据情况在急诊科、手术室或ICU进行复苏,不能依赖影像学检查等方法对伤情精确评估,在生命体征稳定后再行影像学检查。对于生命体征稳定者应给予限制性液体复苏,精确评估伤情,我们主要采用的是64层螺旋CT检查,然后直接送至手术室紧急手术。
在多发伤患者生理功能近耗竭的情况下,如果对病情的严重性缺乏认识,继续按常规进行外科Ⅰ期复杂手术,最终患者的全身病理生理必将转向不可逆损害,多发伤院内紧急救治应贯彻“损害控制”的外科处理策略。损害控制(damage control)策略是包括多发伤在内的严重创伤救治中一个极有实用价值的外科处理原则,在创伤后立即有效地处理各种原发损伤,维持机体的内环境稳定,使患者安全度过创伤的急性反应期,然后再针对多发伤患者进行阶段性修复,避免由于体温不升、凝血功能障碍、酸中毒互相促进而引起的不可逆的生理损伤,可以有效降低复杂创伤患者的死亡率。多数严重创伤病人可按常规手术完成处理,并不需要采取损害控制,只有在重病人生理潜能临近或达到极限时,才需要损害控制处理模式。对多发伤患者应果断根据医疗条件、患者的生理参数、创伤类型、创伤部位和手术时间等因素综合考 虑是否采取损害控制策略。
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除以上策略外,为缩短院内术前时间,同时提高救治质量,我们还整合、优化了病危、麻醉、手术和输血知情同意书为“严重创伤紧急救治知情同意书”;建立严重创伤特殊供血机制,常备O型浓缩红细胞、冰冻血浆和冷沉淀,必要时直接输注等。在实施过程中,我们也发现一线医护人员的培训、每半年1次的质量分析和各环节工作细则的进一步合理化等有助于进一步落实本规范。我们建议,由多学科外科医师组成的团队全程负责多发伤患者的急诊复苏、紧急手术、ICU复苏、稳定后的确定性手术的整体化救治,应该是多发伤院内紧急救治的标准救治模式。
参考文献
[1]张连阳.努力提高多发伤救治速度[J].中华创伤杂志 2007,23(4):241-243.
[2]张连阳.加强严重多发伤院内早期救治的质量控制[J/CD].中华临床医师杂志(电子版),2008,2(12):1321-1325.
[3]高劲谋.创伤急救与治疗模式探讨[J].中华创伤杂志,2004,20(12):707-708.
[4]姚元章,张宇,孙士锦,等.急救绿色通道在严重创伤救治早期救治中的作用[J].中华创伤杂志,2008,24(4):268-270., 百拇医药(廖 伟)