左半结肠癌致急性肠梗阻I期手术的治疗分析(2)
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对照组:采用规则性左半结肠切除10例,不规则切除4例,低位切除6例。术后吻合口瘘4例,死亡3例,切口感染2例。并发MODS 4例均合并有应急性溃疡,死亡3例,其中有一例患者术前合并有冠心病。肺部感染3例,肠粘连及腹腔内感染各一例,均保守治疗后痊愈。本组平均住院26天,术后共死亡16例(占30%)。本组随访结果:术后两年内死亡1例,3年内死亡5例,5年内死亡7例,目前有1例尚存活,至今已1年。
3讨论
3.1 早期发现、早期诊断、早期治疗是关键
由于左半结肠癌患者早期发病隐匿,发展较慢,或被误诊为其它肛肠科疾患,病情不能得到正确、及时发现,特别是部分医生对左半结肠癌的认识不足,责任心不强,对有症状明显的病人也不给予一些必要的检查,因而造成患者得不到早期诊断,使患者丧失最佳的手术治疗时期,从而导致患者生活质量和生存率大大降低。因此,必须对全民进行医学知识的宣传教育,使病人尽早就诊。凡临床上有腹痛、大便性状及习惯性改变的,一定要高度怀疑有肠道恶性肿瘤存在的可能性,应进行相关的检查,首行应行肛门指检及大便潜血检查,若大便潜血连续几次阳性则需行肛门镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜检查等[1],这样才可能做到早发现、早诊断、早治疗,才能真正提高患者的生活质量和生存率。
3.2治疗
3.2.1 结肠排空灌洗(intraoperative irrigation of colon)也称台上肠道准备(preparation on table)的方法,对于未做肠道准备的左半结肠急性梗阻,在手术中采用肠道灌洗方法,清除肠道内的各种积存物,可达到左半结肠Ⅰ期切除吻合的目的[2]。Dudley和Radeliffe 等于1980年首次提出梗阻性左半结肠根治术中,采用顺行性结肠灌洗法结合Ⅰ期切除吻合手术。有研究者[3]采用该方法治疗61例梗阻性左半结肠癌患者,手术死亡率为8%,吻合口瘘发生率为7%,切口感染率只有3%,该方法明显降低了梗阻性左半结肠癌Ⅰ期手术吻合口瘘的发生率。
3.2.2 围手术期的处理:急性梗阻性左半结肠癌以中老年患者居多,其病程绝大部分为中晚期,病情重,因此,应重视围手术期的处理,有水电解质紊乱及酸碱失衡的应及时纠正,补充血容量,纠正贫血,纠正低蛋白血症,行胃肠减压,使用足量有效的抗生素,在准备手术的同时应积极处理并存的疾病,如冠心病、糖尿病、高血压及肺部疾患等,并尽早手术。并视病情而异选择恰当的时期进行辅助化疗。
3.2.3 手术方式选择:对于急性梗阻性左半结肠癌患者,传统的手术方式是分期手术,其理由主要是结肠内细菌较多,术前未行肠道准备,加上梗阻的肠管扩张、水肿、血运差,吻合口容易发生瘘,而且患者此时一般情况较差,常有水电解质及酸碱平衡紊乱、贫血、低蛋白血症,手术耐受性较差。其缺点是病人需要经受两次手术的痛苦,住院时间长,费用高。我们通过26例同期该类患者分别采用是否通过术中结肠灌洗的方法来进行I期结肠切除吻合术,其结果显示:结肠灌洗组中有2例(占11.1%)发生吻合口瘘,明显低于对照组中的4例(占20%),灌洗组中有2例占(11.1%)术后死亡,明显低于对照组中的6例(占30%),灌洗组平均住院12天,而对照组为26天,且灌洗组治疗费用明显低于对照组。上述结果表明经过术中结肠灌洗比未行术中结肠灌洗具有明显的优越性,其并发症少,死亡率低。我们认为术中结肠灌洗可以弥补术前不能行肠道准备的缺陷,只要我们重视围手术期的处理,对于那些全身情况好、病程短、年龄较轻、肠管水肿轻、扩张不严重、无严重合并症患者,采用术中结肠灌洗I期结肠切除吻合术,是安全可行的,值得推广和应用,这样可以一次性解决肿瘤和梗阻的问题,避免了遭受肠造瘘和二次手术的痛苦,缩短住院的时间,节省病人的经济开支,避免了本可以切除的肿瘤因延误时间而增加扩散,变为不可切除的肿瘤延误治疗[4]。当然在肠吻合的过程中应遵循“上要空、下要通、口要松”的原则。然而,对于年龄较大、全身情况较差、病情重、梗阻时间较长、肠管扩张明显或超过8cm以上,以及有严重合并症的患者,我们认为行肿瘤段肠管切除,远端关闭,近端造瘘的手术方式更安全、可靠。
参考文献
[1]王光林 . 大肠癌42例诊治体会 ......
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