104例手足口病重症病例临床特征分析(2)
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2.1.6 心血管系统症状及体征 心动过速84例(80.76%),心律不齐8例(7.69%),恢复期出现心动过缓26例(25.0%),频繁心室颤动2例,血压升高18例(17.3%),四肢末梢循环不良39例(37.5%),主要表现为皮肤发花、苍白、四肢末梢发凉、毛细血管再充盈时间延长。8例重症患儿血压下降,符合休克失代偿期表现。
2.2实验室检查
2.2.1 血液检查 白细胞计数波动在3.5×109/L～23.5×109/L;<4×109/L者2例,>12×109/L者42例,其中>15×109/L者15例。有中枢神经系统病变者外周血白细胞数[10.28±5.32]比无中枢神经系统病变者[8.82±6.34] ×109/L高,但两者差异无显著性(T=0.819,P=0.416)。CRP波动在1～155mg/L,>10mg/L者21例,血糖波动在3.2～17.7mmol/L,>5.6 mmol/L者53例(50.91%)。各组病例中出现高血糖:A组3例,B组7例,C组25例,D组13例。各组发生率差异有显著性(X2=36.64,P<0.01)。病情重者高血糖发生机会更大。电解质检查血钾降低3例,血钠降低5例,余未见异常。心肌酶CK升高23例,CK—MB升高66例。CK-MB的升高与病情轻重有一定关系。肝肾功能均未见明显异常。
2.2.2脑脊液检查 合并中枢神经系统病变患儿均行脑脊液检查,白细胞正常者仅3例,其余88例白细胞均有不同程度增高,波动于(10～398)×106/L,均数为108×106/L。均以单核细胞增高为主。各组间病例脑脊液白细胞数分别为:B组(58.53±108.68)×106/L,C组(118.24±135.77)×106/L,D组(198±326.4)×106/L。3组病例脑脊液白细胞均数差异无显著性(F=0.882,P<0.05)。除4例有蛋白轻度升高,其余未见异常。行革兰氏染色未找到细菌、真菌孢子或菌丛。细菌培养也未见异常。
2.2.3 螺旋CT 对28例合并中枢神经系统病变者行螺旋CT头颅平扫,未见异常。
2.2.4影像学检查X线胸片提示肺炎12例,肺水肿7例。
2.2.5 心电图检查88例行心电图检查,结果窦性心动过速28例,窦性心律不齐12例,窦性心动过缓5例,不完全性右束支传导阻滞3例,完全性右束支传导阻滞3例,Ⅰ度房室传导阻滞1例、偶发室性早搏2例、部分ST改变8例、T波高大10例、心室颤动2例。
2.2.6病原学检查 所有重症病例均行咽和肛拭子EV71核酸和coxA16检测,结果见表2。中枢神经系统病变组EV71感染率明显升高,差异有显著性(X2=4.09,P<0.05)。
表2 两组病例咽拭子和肛拭子标本病原学检查结果(例)
组别EV71-RNACA16-RNA
阳性阴性阳性阴性
中枢神经系统病变组6229785
非中枢神经系统病变组19728
2.3 转归 104例手足口病重症病例经分组对症治疗后5例死亡(主要死因是神经源性肺水肿),1例出院时尚有左上下肢活动障碍,其余均痊愈未遗留后遗症。
3 讨论
手足口病是由E71等肠道病毒感染引起,3岁以下小儿多见。严重者易致脑、心损害,神经源性肺水肿等,可迅速死亡。本病最早于1957年由新西兰Seddon加以描述,当时主要由CA16引起[1]。1997年以来我国台湾、新加坡、马来西亚、越南、澳大利亚等地不断有手足病暴发流行报道,引起世界各国关注和警惕。1998年我国台湾暴发手足口病和疱疹性咽峡炎流行,6、10月有两个高峰期,405例重症患儿住院,119例证实为EV71感染,78例死亡(19.2%),71例年龄<5岁(91%),其中<1岁患儿病死率明显高于其他年龄组[2]。本研究显示重症病例104例,<3岁85例(81.73%),同样提示3岁以下儿童为主要发病人群。5例死亡患儿,4例<3岁,仅1例5岁。
我国台湾的研究发现EV71、CA16是手足口病合并神经系统并发症的主要病原[3]。本组104例咽拭子EV71—RNA阳性51例,CA16-RNA阳性7例。咽试子阳性率高于肛拭子。合并中枢神经系统病变91例(81.73%)中病毒检出率更高,提示两者高度相关,表明EV71是本组重症病例的主要病原。本组病例除3例未发现皮疹,其余均不同程度出现手、足、臀、膝部皮疹,且组别与皮疹高度相关,提示病情重者皮疹反而少。此种状况与过去我们常见到的另一种出疹性疾病麻疹重症病例皮疹反而少是相同原理。所以在手足口病救治中,对不出疹或出疹少、出疹不顺的小儿更要警惕其发展为重症的可能。对出疹不典型或不出疹患儿,为了赢得抢救失机,急行咽或肛拭子标本做病毒检测是确诊或排除的好办法。Liu等[4]研究发现,睡眠障碍伴肌阵挛是EV71感染伴中枢神经系统病变的最重要早期特征。本组91例中枢神经系统病变者均出现不同程度精神差或烦躁,睡眠出现四肢惊跳87例(83.7%),而非中枢神经系统病变者未发现四肢惊跳,这足以说明四肢惊跳是手足口病中枢神经系统病变的早期主要特征,是判断重症手足口病的重要指标。
中枢神经系统病变患儿脑脊液化验白细胞数均有不同程度增高,但本研究的3组病例脑脊液白细胞均数差异并无显著性,尚不能依据脑脊液白细胞数的多少来判断病情的轻重。手足口病中,血糖升高被认为是危重患儿的应急表现,而并非中枢神经系统病变就会产生高血糖[ 5]。本组病例53例血糖升高,且各组间有差异性,特别中枢神经性病变和危重症者血糖升高更显著,提示血糖高可作为临床判断病情轻重的一个重要指标。既往一项关于1998年我国台湾EV71感染的临床研究纳入了90例EV71感染患儿,结果发现与无中枢神经系统病变患儿相比,有中枢神经系统病变患儿外周血白细胞显著升高,两者差异有显著性[6] ......
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