23例呼吸机相关性肺炎患者临床分析(2)
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2.2 病原体:VAP组单纯致病菌17例,二种及二种以上致病菌6例 (其中15例脱机成功的患者中3例,占20.00%; 8例死亡患者为6例,占75%,两者之间差异有统计学意义, P< 0.05)。痰培养结果:铜绿假单胞菌12例、金黄色葡萄球菌10例、克雷伯杆菌6例,白色念珠菌4例,大肠埃希菌3例。对照组有痰培养仅7例,有单纯致病菌5例,结果为铜绿假单胞菌2例、克雷伯杆菌3例。
2.3 VAP组和对照组患者APACHEⅡ评分和病死率的比较:患者, VAP组APACHEⅡ评分是14±5分,对照组APACHEⅡ评分是12±7分,两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。VAP组住院时间长,病死率高,与对照组相比,差异有统计学意义(P<0.05) ,见表 1、2。
表1 两组患者年龄、APACHEⅡ评分及住院
时间(d)的比较( ±s)
组别例数年龄(岁)APACHEⅡ评分住院时间(d
VAP组2343.3±17.519±713±4.24
非VAP组2259.1±12.112±68±5.20
t值3.5073.5943.542
P值<0.05<0.05<0.05
表2 两组患者病死率的比较(%)
组别存活死亡合 计病死率(%)
VAP组1582334.78
非VAP组211224.55
x2值4.675
P值<0.05
3 讨论
呼吸机相关性肺炎(VAP)是指应用机械通气48h后或停用机械通气拔除人工气道48h内发生的肺实质的感染性炎症[1]。VAP机械通气治疗常见的并发症,是医院获得性肺炎(HAP)中最严重的类型,据统计,在整个机械通气过程中,VAP危险性平均每天增加1 %～3%。[2]其发病率为15%-60%,死亡率为25%-76%[3]。
通过本组对23例机械通气伴呼吸机相关性肺炎的VAP组患者临床特点的分析,我们发现本组VAP的发生率为51.11% ,同国内相关报道接近。同时,本组资料显示应用机械通气时间越长,死亡率越高,并发2种或2种以上病原菌感染的机会也就越大,表明VAP是机械通气过程中最常见的并发症,并直接与预后有关[1,～3]。故针对产生呼吸机相关性肺炎成因进行有效防治,是缩短机械通气所需时间和提高生存率的重要措施。
我们认为VAP发生原因是多方面的:人工气道建立破坏了呼吸道的防御屏障,使外源性细菌及体内致病菌有机可乘;机体抵抗力低下,机体内平衡紊乱等都可增加继发感染的机会;另外还有无菌操作不严格,呼吸道分泌物引流不畅等 ,极易导致VAP发生。同时,机械通气患者尤其是急诊危重症患者或合并有慢性等各种基础疾病的患者还存在发生VAP的以下危险因素:⑴插管等侵入性导管导致呼吸道防御屏障的消失;⑵机械通气时置入的导管利于致病菌侵入,⑶消化道分泌物反流等使感染的概率增加,⑷机械通气的操作易损伤呼吸道粘膜⑸各种慢性基础疾病可使的患者免疫功能下降,增加交叉感染机会。本组资料提示,铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌,白色念珠菌已成为VAP的最主要致病菌,合理选用敏感抗生素药物治疗是减少VAP发生的重要环节。降低VAP发生,提高患者治愈率要注意以下防治措施[ 4～6 ]: 1.无菌操作严格进行, 每天消毒更换呼吸机接头、管道及湿化用的蒸馏水及湿化瓶、保持室内空气流通和进行紫外线消毒。2. 尽可能减少机械通气时间及保护性机械通气策略,减少气压伤。3.依痰培养及药敏试验调整抗生素,早期应联合使用抗生素, 及时引流痰液有利于抗菌药治疗作用的发挥,必要时可经支纤镜指导下吸痰和支气管肺泡灌洗并注入抗菌药物。4.加强营养支持,并调节机体内平衡具有防止或减少VAP的发生。5.尽早拔除各种留置导管,采取适当体位,减少误吸危险,及时翻身拍背吸痰、体位引流、加强肺部护理,避免气道损伤等。6. VAP患者病情危重,故需要积极的支持治疗,如营养支持包括全胃肠外营养或胃肠外营养和胃肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养、纠正低蛋白血症、维持水电解质和酸碱平衡、循环及心肺功能支持、积极处理原发病和局部病灶等。
我们认为机械通气,除严格无菌操作外,还应熟悉呼吸机性能,并选择合适的参数,作好血气监测,及时调整参数,减少呼吸机使用时间,并监测病原菌品种和病原菌及药敏,有针对性的使用抗生素,同时加强营养及护理,保持机体内环境平衡,可防止或减少VAP的发生[7]。
Knaus等推出的APACHE评分系统[8],作为评估I CU患者病情和预后的指标,得到了广泛应用。但在VAP患者中的应用却少见报道。从本组资料可看出, VAP患者与未出现VAP患者相比,APACHEⅡ分值明显增高,住院时间长,病死率高,说明在ICU中 VAP患者病情较重,预后差。故对VAP患者应高度重视,加强监护和治疗。APACHEⅡ评分与机械通气患者病情严重程度和患者预后密切相关。所以对APACHE评分较高分值的患者应从各方面尽量减少 VAP的高危因素[9,10],一旦出现VAP,应在合理应用抗生素的同时,积极治疗原发病及其他并发症,降低APACHE评分值, 降低病死率。
参考文献
[1]Ibrahim .E.D, Linda Tracy, Cherie Hill,et al.The Occurrence of Ventilator-Associated Pneumonia in a Community Hospital: Risk Factors and Clinical Outcomes. Chest,2001;120;555-561
[2]Deborah Cook, Lionel Mandell. Endotracheal Aspiration in the Diagnosis of Ventilator-Associated Pneumonia. Chest,2000;117;195-197
[3]Dewitt,R.C,Y.Wu,K.B.Renegar,et al.Bombesin recovers gut-associated lymphoid tissue and Preserves immunity to bacterial pneumonia in mice receiving total parenteral nutrition ......
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