急性坏死性胰腺炎的判断及其预后的研究(87例临床资料分析)
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2010年7月1日
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中图分类号:R576 文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2010)07-100-02
判断急性胰腺炎的类型,估价急性坏死型胰腺炎的预后,对于内外科临床急诊处理提出了各种多指标的预测体系,部分已为国外临床接受应用。我国急性胰腺炎的病因、病理及临床特点等与欧美国家不尽相同,这些体系未必完全适用。为此,我们回顾分析我院诊治急性胰腺炎的资料以期寻找医学有价值的临床指标,用于判断我国急性坏死性胰腺炎及其预后。
1 临床资料
1.1急性胰腺炎病例223例,来自我院消化内科及普外科住院病人。男性77例,女性146例,年龄16～89岁。其中57例有1次以上的急性胰腺炎发作史,其余均为首发病例。诊断根据病史、体征、血清淀粉酶明显增高(>正常3倍)、超声以及CT示胰腺明显肿大等,且除外慢性胰腺炎。
1.2按病理类型分类法 将223例急性胰腺炎分为水肿型136例,坏死型87例(其中15例死亡)。坏死型病例中,79例由外科手术证实,术中见有胰腺部分或全部发黑、坏死,或表现有胰腺点状或片状出血,腹腔红色渗出液等。有8例未经手术证实诊断,但有重症急性胰腺炎的临床表现,急腹征体征,腹穿得红色液体及腹穿液淀粉酶显著增高。无腹穿证实者(1例)则由CT扫描证实有胰腺出血。不符合上述表现者,均列入急性水肿型胰腺炎统计处理。
1.3 参照Ranson、Bank、Obsborne、Blamey、Dammann、Glasgow、Imrie等学者提出的诊断重症急性胰腺炎及其预后判断的多指标标准,我们根据本组患者的病史、症状、体征以及辅助检查指标,统计列出了14项指标比较水肿型与坏死型之间的差异,同时将87例坏死型胰腺炎又按死亡组(n=15)及存活组(n=72)分类,再比较这14项指标组间的差异。数据资料整理完毕后,送电脑计算机统计处理。计数资料行χ2检验,不配对计量资料组间采用t或t1检验。
1.4 比较结果显示 14项指标在水肿型与坏死型胰腺炎之间,除ALT以外,组间阳性率之间差异具有显著性意义,其中以腹膜刺激症、腹部移动性浊音伴腹穿红色液体这二项指标在坏死型病例组中阳性率最高最著(表1)。ALT这一项指标,本文资料中组间并无差异显著性,即使以定量资料统计后行t1检验,组间也无显著性差异。(表3)
表1 急性胰腺炎临床表现的比较
项目水肿型(n=136)坏死型(n=87)
年龄 >55岁35(25.74%)39(44.83%)※
诱因(饮食等)51(37.50%)48(55.17)※
发热(T>38℃)17(12.50%)24(27.59%)※
脉搏(P>100次/分)10(7.35%)23(24.44%)※
休克3(2.21%)24(27.59%)※
腹膜刺激症9(6.62%)80(91.95%)※
移动性浊音伴腹穿红色液体0(0.00%)56(64.38%)※
白细胞>15×109/L24(17.65%)37(42.53%)※
血糖>10mmol/L1(0.70%)8(9.20%)※
血钙<2mmol/L15(11.03%)33(37..93%)※
血白蛋白<32g/L11(8.09%)30(34.48%)※
尿素氮>8mmol/L6(4.41%)16(18.39%)※
谷丙转氨酶>正常3倍22(16.18%)19(21.84%)
第一24小时输液量>3500ml18(13.24%)68(78.16%)※
※ P<0.05。
表2 坏死性胰腺炎死亡组与存活组比较
项目水肿型(n=15)坏死型(n=72)
年龄 >55岁11(73.33%)28(38.89%)※
诱因(饮食等)9(60.00%)39(54.17)
发热(T>38℃)7(46.67%)17(23.61%)
脉搏(P>100次/分)9(60.00)14(19.44%)※
休克10 (66.67)14(19.44%)※
腹膜刺激症15(100 .00%)65(90.28%)
移动性浊音伴腹穿红色液体15(100.00%)41(56.94%)※
白细胞>15×109/L11(73.33%)26(36.11%)※
血糖>10mmol/L1(6.67%)7(9.72%)
血钙<2mmol/L15(100.00%)18(25.00%)※
血白蛋白<32g/L11(73.33)19(26.39%)※
尿素氮>8mmol/L3(20.00%)13(18.06%)
谷丙转氨酶>正常3倍6(40.00%)13(18.06%)
第一24小时输液量>3500ml15(100.00%)53(73.61%)
※ P<0.05。
表3 水肿型与坏死型胰腺炎实验指标的比较(55岁、脉搏>100次/分、休克、腹部移动性浊音伴腹穿红色液体、白细胞计数、血钙及白蛋白。值得注意的是,当死亡组与存活组这14项指标中的7项实验指标按计量数据统计处理后,有6项组间差异具有显著性(表4),包括原表2中组间无显著性差异的指标血糖、尿素氮、丙转氨酶(ALT)这3项。
2 讨论与建议
国外各种急性胰腺炎多指标预测体系中,应用最多的是Ranson提出并修改过的入院后24小时内及24～48小时的11项指标预测体系。这11项指标中,本文列入的有年龄、白细胞积计数、血糖、血钙、尿素氮、谷丙转氨酶(ALT)、24小时液体丢失量估计这5项指标未列入。原因有的指标比较后组间无显著性差异,有的则原始数据不全。24小时液体丢失量估计这一项,本组资料以补液量≥3500ml替代。Ranson指标为>6000ml,似乎定值过高。我们认为急性重症胰腺炎患者,在发病后的第一个24小时内,由于呕吐等丢失的液体量多数不大,补液主要是用于纠正休克。如以>6000ml为准,许多重症(坏死型)胰腺炎患者,特别是高龄患者,即使休克持续存在,也极少在24小时内需要或能够耐受如此大量液体。
本文列入表中的ALT,在水肿型与坏死型组间比较无差异显著性,即使以定量资料统计处理,组间仍无显著性差异(注:在坏死型病例中死亡组与存活组之间定量资料统计处理有差异显著性)。所以,此指标的临床价值值得怀疑,至少在本组223例是如此。这一结果在国外也有学者持类似看法。他们认为,AST、ALT在鉴别水肿型与坏死型急性胰腺炎时意义不大 ......
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