浅谈急性有机磷中毒的救治体会
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2010年8月1日
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【摘要】探讨有机磷中毒后的救治经验、观点、方法等。由于对急性有机磷农药中毒(AOPP)治疗方案、条件的不同,救治成功率在各地差异很大。抢救方法多以反复彻底洗胃,及时清除毒物;早期足量反复联合应用解毒剂;胆碱酯酶复能剂的应用;及其它综合治疗等,更有效的降低了死亡率。
【关键词】 急性中毒有机磷农药救治
中国图分类号:R595.51文献标识码:A 文章编号:1005-0515(2010)08-142-02
有机磷毒性大,中毒后病势凶险,如不及时抢救或救治不当,病人可在短时间内迅速死亡,是内科常见急症之一,在基层县医院则更为多见。由于对急性有机磷农药中毒(AOPP)治疗方案、条件的不同,救治成功率在各地差异很大。近年来一些新的救治经验、观点、方法的出现,对降低死亡率取得了较好的疗效。
1 反复彻底洗胃,及时清除毒物
清除残存毒物皮肤接触农药者首先应彻底清洗全身皮肤,除去衣物,以阻止毒物从皮肤吸收。对口服农药者,应注意插胃管彻底清胃,因为口服的农药一般为农药原液,在胃中较难吸收,当洗胃液冲淡以后可突然加快吸收而加重中毒症状甚至死亡;再则先灌洗,胃扩张充血,蠕动加快,反促进毒物进入肠道。彻底清除胃肠内毒物是抢救有机磷中毒很重要的一个环节,应采取“反复洗胃、持续引流”的原则[1]。首次洗胃液量以20000～30000 ml为宜,以前提倡洗到无味,现认为“无味”不易掌握,若首次洗胃量过多,患者难以耐受,而且容易导致电解质紊乱及酸碱失衡。故首次洗胃液应有一个定量,以后可每2～3 h洗胃1次,每次5000 ml。洗胃间期可持续胃肠减压。一般轻度患者1～2次,重度患者4～5次。待病情好转再拔去洗胃管。为了不延误抢救,主张一律用32 ℃～38 ℃温开水加少许食盐洗胃[2]。如用自来水洗胃,可致低体温。对昏迷患者洗胃前应先插入气管插管[3],保证呼吸道通畅,防止误吸。必要时(胃管插入困难、口服量超过500 ml等)应紧急剖腹造口洗胃[4]。同时予10%甘露醇或20%硫酸镁溶液导泻,对于大量中毒者采用洗肠机对其进行肠道水疗,早期彻底阻断有机磷进入其体内,肠道水疗每日3~4次,随后逐减,直至毒症消失。中药大黄具有清热解毒、通腑泻浊、攻积导滞之功效,配合常规综合治疗方法抢救AOPP有显著疗效,可使患者首次排便时间缩短,胆碱酯酶活性恢复时间增快,昏迷意识转清变早等。现代医学研究表明,大黄能活血化瘀,改善微循环,促进肠蠕动,清除肠道细菌及毒素,保护肠道黏膜,改变中毒的自然演变,这应是大黄治疗AOPP的基础和机制。
2早期足量反复联合应用解毒剂
目前应用较广泛的抗胆碱药以长托宁为代表,甚至取代不良反应较多的阿托品。是军事科学院毒物药物研究所研制的新型抗胆碱药。具有较强的外周抗毒蕈碱作用,因能透过血脑屏障,亦具有较强的中枢作用。持续时间较长,毒性小,对M2受体无明显作用,故不影响心率。 长托宁的药代动力学和作用机制:(1)药物代谢动力学:研究表明,健康成人在肌肉注射长托宁1 mg之后,长托宁在体内吸收速度很快,给药2 min可在血中检测出长托宁,10 min血药浓度达到较高水平,20~30 min达到峰值血药浓度,其消除半衰期约为1034 h,达峰时间快于阿托品,而半衰期是阿托品的25倍。动物实验表明广泛分布于全身组织,以颌下腺最多。24 h总排率为给药量的9417%,主要以无药理学活性的代谢产物排出,尿液为其主要排泄途径,其次是胆汁。近两年我科抢救的有机磷中毒病例中仅用长托宁,不用阿托品,效果良好。
抗胆碱药与复能剂的复合制剂复合制剂多由两种不同作用特点的抗胆碱药和一种作用较快、较强的复能剂组成。具有抗毒全面,标本兼治,使用方便,起效迅速等特点。目前国内外均倾向于在急救早期应用。(1)苯克磷:每支2 ml,含苯扎托品2 mg,丙环定8 mg,双复磷300 mg,仅供肌注。(2)解磷注射液:含阿托品、贝那替嗪和氯解磷定,有多种配方。一般肌注给药,必要时可静脉注射。(3)HI-6复方注射液:由新型复能剂双吡啶单肟(HI-6)、阿托品、贝那替嗪和地西泮组成。供肌注。
3胆碱酯酶复能剂的应用
血液净化有机磷农药进入体内后与胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶,使其不能分解乙酰胆碱,导致体内大量乙酰胆碱蓄积,从而产生一系列临床症状和体征,胆碱酯酶复活剂进入体内后能与磷酰化胆碱酯中的磷酰基结合,从而将其中的胆碱酯酶游离,恢复其活性及水解乙酰胆碱的作用。但仅对形成已久的磷酰化胆碱酯酶有作用。中毒数小时后磷酰化酶老化,酶的活性很难恢复 [5],而血液净化技术可有效地将毒物及其代谢产物从血液中清除。血液灌流(Hp)是将患者血液引入含有吸附剂(活性炭或树脂)的灌流器内,借助体外循环与其具有丰富表面积的吸附材料接触,将溶解在血液中的毒物清除。对于水溶性、脂溶性和与蛋白结合的物质均有较好的清除作用,清除毒物谱较广。但灌流器易出现饱和现象,且维持内环境稳定不及血液透析(HD),HD主要是利用弥散和对流的原理来清除毒物或代谢废物,纠正水电解质及酸碱失衡,它能迅速清除分子量小、水溶性、不与蛋白或血浆其他成分结合的物质,尤其对伴有肾功能损害、电解质紊乱及肺水 肿的患者,能迅速纠正水电解质和酸碱失衡,维持内环境稳定 [6]。将Hp和HD联合应用,可以互相取长补短,通过吸附和透析的作用,既能较好的清除血中各种毒物或药物,又可以维持内环境的相对稳定,保护重要脏器,减少多器官功能衰竭的发生,降低病死率 [7]。
4综合治疗
密切观察所有文献都强调了到达治疗终点后,需停药观察,而不是停止观察。应严密观察胆碱能症状及胆碱酯酶活性,并及时处理,必要时再次洗胃。因为在抢救中可能遇到各种问题。如经反复给复能剂,胆碱酯酶仍不能达到满意水平,可能胆碱酯酶老化[6]。有的专家认为应停药,而有的专家认为可再给维持量,但均不主张用大剂量。如出现反跳或中间综合征,则亦用上述维持量。如盲目用药、滥用复能剂或抗胆碱药,其毒副作用均可使病情加重。因复能剂使用不当也会中毒,出现头晕、不适、神经肌肉传导障碍、肌颤、抽搐、癫痫样发作、血压升高、心律失常、甚至昏迷、呼吸衰竭而致死。肟还有肝毒性,可致中毒性肝炎[8]。上述几种情况均由于胆碱酯酶不能复活,只能等待自身骨髓中红细胞系统增殖,等候新的胆碱酯酶再生,一般每日新生1%。需待数月后红细胞再生,胆碱酯酶活力才能恢复。在此期间无论是用大量复能剂或抗胆碱药物,可能均无济于事,只能增加毒副作用。而且抗胆碱药维持量,适量对抗乙酰胆碱的作用可能是唯一的措施[9]。
参考文献
[1]张志平.剖腹洗胃+胃造瘘术抢救中度有机磷农药中毒23例体会.海南医学,2001,12(2):14.[2] 胡丽萍.经口重度有机磷中毒抢救中洗胃方法再探讨.中华综合临床医学杂志,2004,11:69.[3]杨海燕,于卉兰.先行气管插管抢救急性重度有机磷中毒10例 ......
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