腹膜假性粘液瘤的CT诊断及鉴别诊断
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2010年8月1日
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【摘要】目的探讨腹膜假性粘液瘤的CT表现,提高对本病的诊断水平。方法回顾性分析7例经手术病理证实的腹膜假性粘液瘤的CT表现,并结合相关文献,分析其影像特征。增强扫描4例,平扫3例。结果 7例患者均见大量腹水,肠管受压移位,其中5例于肝脾边缘形成扇贝形压迹,5例合并网膜、肠系膜饼状或污垢状改变,4例表现为腹、盆腔内囊样密度肿块,4例腹膜转移增厚,5例显示原发灶。结论 腹膜假性粘液瘤有一定的CT影像学特点,确诊仍依赖组织病理学。
【关键词】腹膜假性粘液瘤体层摄影术X线计算机
中国图分类号:R814.42文献标识码:A文章编号:1005-0515(2010)08-153-02
腹膜假性黏液瘤(pseudomyxoma peritonei,PMP) 是一组少见的腹膜肿瘤性疾病,以腹腔内胶冻样腹水和黏液性肿瘤的种植为特征[1,2]。该病临床表现无特异性,容易误诊,而CT表现具有一定特征性,对术前明确诊断有重要意义。本文收集经手术病理证实的7例PMP,分析其CT表现,并与其他腹水性疾病相鉴别,以期提高认识。
1 资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析我院近5年来经手术及病理证实的7例PMP病例,其中男5例,女2例,年龄34-75岁,中位年龄63岁。经病理证实,本组病例中1例来源于阑尾黏液囊腺瘤,1例来源于卵巢黏液囊腺瘤,2例来源于卵巢黏液囊腺癌术后,1例为PMP术后,2例腹膜假性黏液瘤来源不明。
1.2 仪器与方法
应用GE Light Speed 16排螺旋CT扫描仪,采用层厚5.0 mm扫描,电压120 Kv,电流120 mAs,窗宽200 HU,窗位50 HU,增强扫描用高压注射器以3 ml/s的速度经肘前静脉注射造影剂优维显100 ml,于注药后25 s,60 s,3 min分别扫描动脉期、门脉期及延迟期;所有病例扫描前禁饮食8小时,平扫病例检查前半小时口服阳性对比剂(2%泛影葡胺)800—1000 ml,扫描前再次口服300 ml,然后进行扫描。如需加扫盆腔则同时给予800—1000 ml阳性对比剂灌肠。增强病例均使用阴性对比剂。平扫3例,增强扫描4例。
2 结果
本组病例CT主要表现:①7例患者均见大量腹水,CT值15～32 HU,肠管受压移位,(图1,2,3),其中5例于肝脾边缘形成扇贝形压迹(图1A,2A,3A)。②4例表现为腹、盆腔内囊样密度肿块,囊内CT值高于水,密度均匀,呈边缘强化,未见壁结节,腹水、囊样肿块可出现在腹腔的任何位置(图2,3)。③5例合并有网膜、肠系膜饼状或污垢状改变(图2B,3B)。④4例腹膜转移增厚(图2,3)⑤5例显示原发灶。
图1 患者女,68岁 A.腹腔内大量腹水,肝脏表面形成扇贝形压迹,病灶内可见斑点状钙化;B.腹水包压肠管,收缩聚拢,腹水内见软组织团块影
图2患者男,39岁 A.腹腔内见大量腹水,肝表面扇贝形压迹,脾脏受侵,内见低密度灶,小网膜囊内积液;B.腹水内见结节状、不规则软组织团块,增强后有强化
图3 患者男,72岁,A.腹腔内见大量腹水,肝脾表面形成扇贝形压迹,腹水CT值约22HU;B.肝圆韧带内见腹水;C. 盆腔内分房黏液团块,囊内CT值高于水,密度均匀,呈边缘强化,腹水形态趋向固体化;D.腹水可出现于腹腔的任何位置
3讨论
PMP又称PMP综合征或假性腹水,是一种腹膜继发性肿瘤,由含黏液肿瘤腹膜腔内播散所致。该病好发于50岁以上,女性发病率约为男性的2~3倍。本组资料发病年龄34—75岁,中位年龄63岁,男性5例(5/7),可能与例数较少有关。病程进展慢,无特异表现。临床主要表现为进行性腹胀。PMP术前常误诊为阑尾炎或卵巢肿瘤。常见的症状是腹痛、腹胀、腹部包块。腹水移动性浊音不明显。肿瘤标记物癌胚抗原(CEA)在部分PMP患者中可见增高。
复习文献[3,4],PMP的CT表现如下:①腹水,CT值高于水,形态固定不流动,包压肠管,向后收缩聚拢,肝脾表面形成扇形样压迹,此征象较为典型;②囊样密度肿块,密度均匀,可为分隔或多囊,可有边缘强化。腹水、囊样肿块可出现在腹腔的任何位置。③部分可显示原发瘤灶及网膜、腹膜及肠系膜浸润性改变;④部分病例可出现脐疝,为大量腹水导致腹内压增高所引起。⑤可见斑点状、团块状钙化。
总结本组CT资料,除上述表现外,另见以下CT征象,对诊断有重要提示作用:腹水较固定,密度较高,形态趋向固体化,不随重力分布,呈结节状或团块状(图3C),考虑与腹水中含黏蛋白成分较多,呈胶冻样有关;肝圆韧带内侵入较厚腹水(图3B),侵犯实质脏器,腹水内结节状强化软组织影(图2),小网膜囊内出现积液(图1A,2A,3A),考虑与腹水的胶冻性以及其内含一定量的肿瘤细胞,具有侵袭性,并在腹膜腔内播散有关;病灶内见斑点状钙化(图1A),与黏液中含有类似软骨的粘多糖样物质有关。
文献报道腹腔穿刺细胞学检查多无明显肿瘤细胞,对本病诊断意义不大。PMP有黏液性及血性腹水,腹腔穿刺出胶样液体是其特征之一,但往往不易抽出。目前关于本病的病理学起源仍存在一定的争议。虽有报道认为原发肿瘤是卵巢、胰腺、结肠、子宫等,但目前大多数学者认为PMP最大可能起源于阑尾的原发黏液样肿瘤[5]。Ronnett[6]等根椐临床发展过程和组织病理学表现将PMP分为3型,即偏向于良性病变过程的腹膜腺黏液蛋白沉积病(disseminated peritoneal adenomucinosis,DPAM)、较恶性的腹膜黏液蛋白癌变(peritoneal mucinous carcinomatosis,PMCA)和混合型(peritoneal mucinous carcinomatosis with intermediate or discordant features,PMCA-I/D)。本组病例中,1例来源于阑尾黏液囊腺瘤,1例来源于卵巢黏液囊腺瘤,2例来源于卵巢黏液囊腺癌术后,1例为PMP术后,2例腹膜假性黏液瘤来源不明。
腹膜假性黏液瘤以腹水或囊状影为主要表现,故常需与以下疾病鉴别。结核性腹膜炎:好发于青壮年,常继发于肺、肠结核,临床上常见低热、盗汗等结核毒血症状,CT常见包裹性腹腔积液,腹膜线带状光滑增厚,网膜及肠系膜广泛薄雾状改变,合并淋巴结坏死或钙化;而PMP一般好发于中老年,临床以腹胀及腹部包块为主诉,CT表现为网膜、肠系膜污浊状或饼状改变,若有原发瘤的显示,更有助于鉴别。恶性肿瘤腹膜转移继发的恶性腹腔积液:腹水及网膜增厚伴结节较为常见。多可发现原发恶性肿瘤,多无腹膜黏液团、腹水固定、实质脏器扇形压迹等表现,不难与PMP鉴别。腹膜原发肿瘤:最常见的是腹膜恶性间皮瘤,好发于男性,一般有石棉接触史,CT表现为上腹部结节状或弥漫性腹膜增厚,腹水呈囊实性,常伴有胸腔积液或胸膜斑,多侵犯结肠和肝脏;而PMP多表现为腹盆腔大量积液伴肝脾表面扇贝形压迹,是外压性改变,而非侵犯性。肝肾病变致普通腹水:腹水无边界,呈均匀水样密度,肠管向腹前壁漂浮,呈流动性;PMP腹水CT值略高于水,增强后出现边缘性强化,肠管向中央聚拢或推压移位,改变体位时无腹水流动,肠系膜间常见囊性密度灶浸润,当腹腔脏器边缘出现扇贝形压迹可诊断为PMP,CT较易鉴别 ......
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