手术治疗精索静脉曲张体会
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2010年8月1日
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中国图分类号:R697.24 文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2010)08-157-02
精索静脉曲张(Varicocele,VC)是精索静脉回流受阻或瓣膜功能失去作用导致返流引起血液淤滞,从而使蔓状静脉丛迂曲扩张,90%发生在左侧,可双侧发病,右侧单发者少见,是青壮年男性常见疾病,发病率约为10%～15%,在青春期及成年男性发生率为15%～20%,而在青春期前发病极低。常影响患者生活、工作,并有可能影响生育能力,其中2%～1O%患者可出现局部疼痛,因用力或运动加剧,大约40%不育男性存在精索静脉曲张。其严重程度主要分为三度:Ⅰ度可触及或只能在Valsalva运动时可见,Ⅱ度可触及但在室温下站立不可见,Ⅲ度为室温下站立可见。临术上以手术治疗为主。现将2000年至2009年收治36例精索静脉曲张患者手术情况报告如下。
1资料及方法
1.1 一般资料
发病年龄18~42岁;左侧30例,双侧6例,均经B超证实精索静脉内径大于2.5mm,患者因不育就诊6例,患侧阴囊低垂、睾丸坠胀不适、性功能障碍就诊12例,各类体检时发现18例,均经B超检查排除继发性精索静脉曲张可能。
1.2 手术方法
A组:经腹股沟管入路精索静脉高位结扎术12例:腰麻,取平卧位,以腹股沟内环为中点,作与腹股沟韧带平行的斜切口,依次切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜,打开提睾肌及精索筋膜,分离精索游离出增粗的精索内静脉(至少1~2支),术中应仔细游离所有精索内静脉,包括其所有属支均应予以结扎切断,另外视术前检查阴囊下垂程度切除3~5cm,精索静脉曲张严重者,可挤压阴囊放出部分远端淤滞血液,两断端分别予以双重结扎,并重叠结扎在一起,必要时将其悬吊于腹内斜肌及腹横肌后方,逐层关闭切口。术后嘱患者卧床休息 2天,托起阴囊。
B组:经腹膜后高选择性精索静脉高位结扎术24例,患者平卧,于腹股沟管内环口体表投影点开始向外上作斜行作切口,长2～3cm,逐层切开皮肤、皮下组织、顺纤维走向切开腹外斜肌腱膜,牵开腹内斜肌、腹横肌联合处,进入腹膜外间隙,向内上方推开腹膜,在腹膜后面寻找、显露精索血管。用两把止血钳轻轻提起精索血管筋膜(避免暴力和牵拉),细致解剖,显露精索内动、静脉,只分离出静脉,两端双重结扎,中间切断,同时注意保护伴行的精索内动脉及淋巴管道,如精索内动脉及精索静脉不易分开,可用小血管钳小心分开两者之间的间隙,穿过两条一号线双重结扎精索静脉后,于两结扎线结之间切断精索静脉,仔细止血后,逐层缝闭切口,伤口内无须引流,术后3月内避免剧烈运动 。术中应避免牵拉精索,并注意动作一定要轻柔,锐性分离达血管表面,避免因精索内的血管痉挛,导致无法分辨动、静脉。
2治疗结果
治愈34例,对所有患者进行术后追踪随访1年未扪及阴囊内蚓状曲张静脉团块,B超提示无精索静脉曲张为治愈标准。复发2例,均为经腹股沟管入路高位结扎术后患者,手术治疗后精索静脉曲张短时间内消失,但在术后3~6个月再度出现为复发标准。主要原因为精索静脉分支未完全结扎,结扎后未切断,血管痉挛变细 ,误扎腹壁下静脉,精索筋膜、提睾肌萎缩。
3讨论
精索静脉曲张多发于青壮年,占男性人群的10%~15%,多因其临床表现不明显而未能及时被发现和治疗,患者常因不育就诊,或在体检或B超检查时被发现。精索静脉曲张与男性不育有着密切的关系,常引起精子质量的下降,约30%的男性不育患者合并精索静脉曲张,在不育的研究中将精索静脉曲张不育列为首位,近年来亚临床型精索静脉曲张与男性不育的关系日益受到重视,其危害性与临床型精索静脉曲张具有同等的意义,彩色多普勒检查平静呼吸时精索静脉内径大于2mm即可诊断为亚临床型精索静脉曲张。既往认为一些轻度的精索静脉曲张患者在性成熟后静脉曲张有可能自行缓解,所以对于轻度静脉曲张无症状以及不影响生育者可不处理,近年来认为亚临床型精索静脉曲张亦会造成对睾丸功能的影响,因此应积极治疗各型精索静脉曲张,特别对于男性不育合并精索静脉曲张的患者精索静脉高位结扎术已成为治疗男性不育的重要手段之一,目前手术治疗精索静脉曲张的方法很多,经腹股沟及经腹膜后精索内静脉高位结扎术是临床的常用术式。近年来腹腔镜精索静脉高位结扎手术也开始应用于临床治疗精索静脉曲张,并已成为一种重要的治疗方法, 并具有下列优点:(1)易分辨精索动、静脉,避免误扎而引起睾丸萎缩;(2)精索动、静脉被放大,结扎方便,不易遗漏;(3)结扎位置高,不会损伤输精管及动、静脉;(4)可以避免经腹股沟途径或腹膜后途经引起的血管损伤;(5)对双侧精索静脉曲张可同时手术,不需另外切口。但因对术者操作技术要求较高,设备昂贵,近期难以在基层医院推广应用。腹膜后精索内静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的传统经典术式,腹膜后手术在内环口上方结扎精索内静脉,此处精索血管多为1支,不易漏扎,能够直接消除致病因素。此处输精管已反折向内后下方不易损伤。腹膜后高选择性精索静脉高位结扎术后患者精索水肿、鞘膜积液的生率低,且症状轻微。术后 3 个月睾丸萎缩的发生率亦低,两种术式术后精液质量较术前均明显提高,术后配偶受孕率高,本组6例术后18个月4例配偶自然受孕。该术式术后病人恢复快,损伤小,并发症少见,且症状轻微,术后精液质量改善明显。术中结扎精索内动脉也不会引起睾丸体积的明显变化,所以术中不必为保留精索内动脉而增加手术的复杂性,但必须尽可能寻找并结扎精索内静脉及其所有交通支,以保证手术效果。该术式暴露清楚,安全性高,易于操作,临床疗效确切可靠,部分病人可选用局部浸润麻醉,非常适合于在基层医院推广应用。
参考文献
[1]李一明,王黎,王先军,等.改良精索内静脉结扎术168例报告.中华男科学杂志,2005,11(9):702-704.
[2]徐卫东,刘牧,栾智勇,等.彩色多普勒对亚临床型精索静脉曲张患者的诊断价值.中华男科学杂志,2005,11(11):815-817. ......
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