外伤性十二指肠损伤诊治探讨(1)
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2010年8月1日
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【摘要】目的探讨外伤性十二指肠损伤的早期诊断及合理的手术治疗方法。方法回顾性总结16例十二指肠损伤的临床资料。结果术前诊断15例,漏诊1例,治愈14例,死亡1例,发生并发症5例,十二指肠瘘是主要并发症率。结论外伤性十二指肠损伤的早期诊断及合理的手术方式是治疗十二指肠损伤重要的措施。
【关键词】十二指肠损伤肠瘘手术治疗
中国图分类号:R574.51文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2010)08-162-02
十二指肠损伤是一种严重的腹内脏器损伤,约占腹部损伤的3%-5%,术后并发症发生率25%-47% [1、2],十二指肠相关死亡率1%~6.6%[1、3],近年来随着交通事故的增多,其发病率也有所增加。十二指肠复杂的解剖部位,决定了十二指肠损伤的复杂性,其诊断与治疗都比较困难,误诊率高[4],为提高对本病的诊治水平, 回顾性总结我院1995年～2005年收治的16例外伤性十二指肠损伤病例。
1临床资料
1. 1 一般资料:本组男性13例,女3 例,年龄15 -55 岁。交通事故损伤10例,挤压伤3例,锐器伤2例,钝器损伤1例。14例为闭合性损伤,开放性损伤2 例。
1.2 损伤部位十二指肠第一段损伤2例,第二段11 例,第三段2例,第四段1 例。
1.3 损伤程度 依Lucas分类法[5],Ⅰ类2例,Ⅱ类8例,Ⅲ类4例,Ⅳ类2例。
1.4合并伤单纯损伤2 例, 合并胆囊损伤1例,胰腺损伤3例,脾损伤2例,胃损伤1例,右肾损伤1例,结肠损伤1例,小肠损伤2例,小肠系膜损伤2例,颅脑损伤、肝损伤1例。
1.5诊断时间13 例伤后有明显腹痛和腹膜刺激征,10 小时内急诊剖腹探查,发现或证实诊断;1例第一次探查时漏诊,12 小时后再次手术探查,获得诊断;2例伤后腹部症状不明显,间歇一段时间渐出现腹痛伴背部疼痛、恶心、呕吐,经X 线及CT检查发现腰大肌模糊、腹膜后出现气泡, 血清十二指肠淀粉酶浓度升高,24小时内行手术治疗,术中确诊为十二指肠损伤。
1.6辅助检查 B超检查发现腹膜后血肿或十二指肠周围界线不清,少量积气或积液,腹腔积液9例。X线:腹部立位平片膈下游离气体6例,右侧腰大肌影消失3例。上消化道对比剂检查阳性9例。CT检查发现右肾前间隙积血或积液6例,腹腔穿刺抽出含胆汁5例,血清十二指肠淀粉酶浓度升高10例。
2治疗方法与结果
16例病人均经手术确诊,合并脏器复合伤者,均进行相应的处理。本组行单纯十二指肠破损单纯缝合修补鼻胃管减压引流1例; 十二指肠裂口与空肠Roux-en-Y吻合术6例;十二指肠破裂修补、胃窦部切除、胃空肠吻合(十二指肠憩室化)6例; 带血管蒂肠片修补, 空肠营养造瘘术2 例;Ⅳ级严重胰十二指肠复合伤者,行胰十二指肠切除术1例。术后腹腔置管充分引流。术后并发十二指肠瘘1例,腹腔脓肿2例,切口感染2例,并发率31.25%。本组病人1例死亡,死亡率6.25%。该例病人系多发伤合并肝破裂、颅脑损伤,行单纯十二指肠破口修补加十二指肠造瘘,第5天死于多脏器功能衰竭。
3 讨论
3.1十二指肠损伤的早期诊断
十二指肠损伤的诊断和治疗是否及时在很大程度上影响着患者的预后,伤后24h以内手术者病死率为5%～11%,超过24h者,病死率为40%～50%[5],足见早期诊断、早期治疗的重要性。十二指肠绝大部分位于腹膜后,损伤早期症状和体征都不明显,当合并腹内脏器和腹部以外脏器损伤时,常掩盖十二指肠损伤的征象,造成临床诊断困难。本组16例中,B超检查发现腹膜后血肿或十二指肠周围界线不清,少量积气或积液,腹腔积液9例。X线:腹部立位平片膈下游离气体6例,右侧腰大肌影消失3例。上消化道对比剂检查阳性9例。CT检查发现右肾前间隙积血或积液6例,腹腔穿刺抽出含胆汁5例,血清十二指肠淀粉酶浓度升高10例。因此,术前诊断应注意:(1)右上腹严重创伤,伴明显的固定压痛和肌紧张,右侧腰大肌内缘压痛者,应高度怀疑十二指肠损伤的可能。(2)排除外伤性血气胸造成的皮下气肿,而出现右侧腰背部皮下气肿、捻发感的病人可确诊十二指肠损伤。(3)上腹部外伤后,不明原因的高位梗阻,逐渐加重,应高度怀疑十二指肠损伤,一般口服水溶性造影剂行上消化道造影,即可得出诊断。(4)腹部损伤后,体征不明显,但症状不减轻或加重,生命体征不平稳,中毒症状加重,观察时间不应超过8小时,应立即行剖腹探查,并有意识地探查十二指肠各段。(5)诊断性腹腔穿刺或灌洗,抽出黄色胆汁样液,多为十二指肠损伤。(6)血清淀粉酶升高,白细胞计数升高。(7)腹部X线、CT检查可发现膈下游离气体,腰大肌阴影模糊,右肾旁间隙积气或积液。术中探查应注意:(1)对术中发现后腹膜有胆汁染色者,后腹膜或右侧结肠有水肿、淤血、脂肪坏死、皂化者,后腹膜十二指肠血肿者,均应探查十二指肠各段。(2)认真检查后腹膜、肠系膜、大网膜等处有无气肿或捻发感,一但发现即可确诊十二指肠损伤。(3)十二指肠损伤可为多处伤,应认真探查十二指肠各段。(4)胰头体部损伤应警惕是否合并十二指肠损伤。(5)如果探查阴性而强烈怀疑十二指肠损伤,brotman[7]建议鼻胃管灌注亚甲蓝稀释液100——200ml,注意十二指肠周围有无蓝染,可协助诊断。
3.2 十二指肠损伤的治疗
十二指肠损伤的术式选择应根据损伤综合情况等来决定,常用的手术方式有:单纯缝合修补术;带血管蒂肠片修补, 空肠营养造瘘术;十二指肠裂口-空肠吻合术或十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术;十二指肠憩室化手术,或胰十二指肠切除术。大多数损伤可以做一期缝合,而修复。缝合应该是横向的。如果允许尽量避免腔内损伤。纵向的十二指肠损伤也应该也应该横向缝合(如果长度小于50%周长),如果一期缝合会compromise肠腔,可以有几种选择,带蒂粘膜移植,如用空肠皮瓣,或从胃体取岛状皮瓣可以大的十二指肠缺损,另外一种方法是用空肠浆膜补片封闭十二指肠缺损环状空肠浆膜缝在十二指肠缺损处[8,9]。十二指肠损伤较重时,应选用十二指肠-空肠Roux-en-Y吻合术或十二指肠改良憩室化手术。十二指肠-空肠Roux-en-Y吻合术是目前修补十二指肠的简便可靠的方法之一,本组行此法6例,其中1例并发腹腔脓肿,效果良好。十二指肠憩室化手术最初为远端毕罗二式胃打部切除,以转流消化液,使其避开损伤修补区,减轻十二指肠压力为目的,优点在于利于组织愈合,但十二指肠憩室化手术太繁琐,较费时,继发性创伤大,不可能用于血液动力学不稳,及多器官损伤的病人,应慎重选择 ......
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