胫骨Pilon骨折的手术治疗(2)
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3讨论
在解剖学上,胫骨按照Carr-Sobba-Bear胫骨分区法,被分为6个区。分别是I区(胫骨头区)位于膝关节周围,多为松质骨;II区(胫骨结节区)为皮质骨与松质骨交界区,骨膜厚;Ⅲ 区(近侧中段骨干区)为皮质骨;Ⅳ 区(中段骨干区)为皮质骨,仅单一的髓内血供;V区(远侧中段骨干区)为皮质松质骨交界;Ⅵ 区(踝上区)位于踝关节周围,皮质薄,松质骨。临床上胫骨远端常指V、Ⅵ 区。胫骨远端骨折包括两大部分,即不经过踝关节的骨折和经踝关节的Pilon骨折。Pilon骨折是指胫骨下端穹窿部(tibial plaonel)的关节内骨折。Rockwood等认为,Pilon骨折应包括:(1)踝关节的胫骨下端的干骺端骨折,通常伴有踝关节关节面的粉碎性骨折;(2)内踝骨折;(3)胫骨前缘骨折;(4)胫骨后面横形骨折;约占胫骨骨折的7%～10%,60%因高处坠落和交通事故所致,为高能量损伤[3]。
Pilon骨折多合并同侧腓骨骨折,文献报道达80%[3]。腓骨骨折的固定对Pilon骨折的治疗十分重要,无论何型手术,必须先复位固定腓骨,其目的在于恢复其肢体长度。维持肢体对线并有利于术中对胫骨关节面的复位。另外,腓骨固定可以增加胫骨和踝关节的稳定性。腓骨的解剖复位还可以防止外翻,为下胫腓联合正常解剖关系的恢复提供了基础和标识。本组手术病人中绝大多数采用1/3管型钢板或腓骨远端解剖板固定。随着腓骨长度恢复,胫骨相应恢复,给胫骨提供立体的固定支撑,对粉碎性胫骨的稳定性至关重要,这样有利于胫骨的整复,本组41例合并腓骨骨折的患者因1例未采取内固定,腓骨短缩愈合并出现外翻畸形,踝穴复位不良,其余均应用1/3管型钢板或限制性接触钢板固定腓骨。
复位胫骨关节面的解剖结构,笔者认为,手术中对于胫骨关节面的重建质量是骨折愈合后关节功能恢复的关键, Egol认为切开复位内固定整复关节面,干骺端植骨,为功能恢复提供前提,同时钢板坚强固定,术后踝关节早期功能锻炼,减少或延缓骨性关节炎的发生[4]。术中尽量保留任何带有软骨面的骨块,尽可能做到准确复位,并在术中借助C臂以证实关节面的复位情况。切口的选择对手术中能否充分显露胫骨关节面十分重要,可采用胫骨前内侧切口至内踝尖前上方。
对于胫骨骨折的固定,治疗方法很多,如切开复位内固定、闭合复位石膏固定、螺钉加石膏固定、环状外固定支架、经足外固定支架等。 这些方法的选择应根据软组织条件、骨折类型、术中情况等决定。胫骨的固定,对于所有Ⅰ型、Ⅱ型和部分Ⅲ型Pilon骨折自2005年笔者开始主张切开复位选择应用胫骨远端解剖钢板内固定治疗。该钢板分前侧(T型)、内侧(三叶型)和前内侧(扭转钢板)3 类型。其优点是:(1)钢板在具有相当强度的同时其厚度较薄,对软组织刺激较小,多数情况下切口可无张力缝合;(2)钢板均为解剖钢板,安置简易、贴合;(3)适用于各类具有不同方向骨折线的Pilon骨折固定。根据骨折线的方向不同术中选择不同类型的钢板。该系列钢板能达到较坚强的内固定,术后可早期活动。如骨折线主要位于矢状位,可采用前内侧钢板;如骨折线主要位于冠状位,可采用前侧钢板。前外侧钢板可适用于严重Pilon骨折患者。笔者的体会是,该系列解剖钢板对所有Ⅰ型,Ⅱ型和部分Ⅲ型Pilon骨折,能达到坚强内固定,术后可早期活动,本组43例均在伤后8~12 h急诊采取切开复位解剖钢板内固定,有5例出现皮肤坏死,行局部转移皮瓣治疗痊愈。无1例患者出现螺钉松动、断裂,平均在术后3.5个月获得骨性愈合。因此认为内固定器材的改进,对于干骺端关节面骨折治疗疗效的提高非常重要。对于Ⅲ型骨折,近年来较多文献报道有限内固定结合外固定器治疗,该方法操作简单、安全、软组织损伤小,减少了皮肤坏死的发生。本组19例Ⅲ型骨折,12例开放性损伤内固定采用松质骨螺钉等有限固定,同时辅以外固定架,术后获得良好效果。7例采用解剖钢板内固定,其中5例术后出现皮肤坏死伴感染,钢板外露,疗效差。说明对于严重的PilonⅢ型骨折,特别是GustiloⅡ、Ⅲ型的开放损伤,采用有限内固定结合外固定支架是较好的选择,在病情允许的情况下避免应用钢板内固定为好。目前这种方法主要应用于高能量损伤与开放骨折,术中尽量减少骨折端不必要的暴露,保护骨折端及其周围软组织的血运,提高了骨愈合能力。
关于植骨问题,我们认为Ⅲ型骨折关节面存在压缩,复位后存在明显的骨缺损,必须足量一期植骨,这样可以促进骨折愈合和增加骨折稳定性[5],防止早期负重后出现关节面的塌陷。以自体髂骨为首选。对于干骺端的游离骨块若有可能也尽量保留,虽然没有再生能力,但逐一复位后可间接提供关节面的复位标志,又可减少有效植骨量。
大部分Pilon骨折属高能量损伤所致,高能量损伤应用切开复位内固定治疗时,常有不同程度开放伤,给手术带来相当困难,手术时机的正确选择有利于减少并发症的发生。对Pilon骨折伤后何时手术,有不同看法。主要集中在等待软组织肿胀消退后手术还是急诊手术。对于闭合性Pilon骨折,多数学者主张延期手术。通过本组手术我们看到胫骨下段前内侧皮下组织少,发生骨折移位时,骨折端容易对皮肤形成压迫,加之外力碾压、重物砸伤。因此对有移位的Pilon骨折应该重视骨折端对皮肤的威胁,不论是否开放,均应视为潜在性的开放性骨折,从这一角度来看,必须急诊手术为宜,同时还应看到对Pilon骨折后软组织肿胀的重要原因之一就是骨折的移位,及时手术也是消除或减轻软组织肿胀的积极措施。闭合性损伤局部软组织肿胀剧烈,肿胀期一般1周左右,手术早期作外固定架或骨牵引,Ⅱ期手术复位固定,不仅增加手术次数、麻醉风险,延长了住院时间,并且增加患者痛苦和医疗费用;由于骨折未复位,不利于局部软组织血运的重建和静脉血液回流。本组闭合骨折无合并伤,肢体肿胀较轻的患者入院后急诊手术,术中复位较容易,基本上不需要进行骨膜的剥离。同时手术切开复位清除骨折周围及关节腔内的积血,术后引流充分,肢体肿胀均较轻。所以根据我们作者的体会是开放性骨折均急诊手术,对于开放性损伤,在清创的同时对骨折进行处理,除特殊情况外尽量不要采用II期处理骨折。对于闭合性骨折,伤后若软组织损伤程度较轻,肢体肿胀不明显,尽量在肿胀期到来之前,即在8~12 h内进行急诊手术,否则在伤后7~10 d待软组织肿胀消退后再施行手术,对于大部分皮肤属高爆力损伤,软组织条件差的开放性Ⅲ型骨折患者,我们采用两种不同的处理方法,其中一组9例手术做法是:骨折固定后,邻近皮瓣或周围小腿内外侧肌皮瓣或中厚皮瓣Ⅰ期闭合创口,也可以术中伤口不闭合,术后2周植皮覆盖创面;另一组3例软组织损伤更为严重,创面大及皮肤缺损,关节面呈现严重粉碎,干骺端明显压缩,骨缺损严重,复位后很难维持位置。其手术方法是:先行清创、扩创,行小腿邻近皮瓣转移加植皮,同时植自体髂骨支撑及下肢牵引,待2周后软组织条件明显改善后再行胫骨远端解剖型钢板内固定术。
对于Pilon骨折的治疗没有固定的程序,医生必须针对每一个患者制定个体化的治疗方案,最大限度地减少Pilon骨折治疗的并发症[7]。作者认为治疗方案的选择对于Pilon骨折的预后起重要的作用,应根据骨折类型,正确选择手术时机,采用合适的固定才能取得满意疗效 ......
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