腹腔镜下子宫肌瘤切除术
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2010年8月1日
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【摘要】子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤,以前开腹子宫肌瘤切除术是希望保留 生育功能患者的标准术式,近年来随着内镜手术的进展,腹腔镜子宫肌瘤切除术成为可能{1}。2005年8月至2007年11月我们为60例子宫肌瘤患者行腹腔镜子宫肌瘤切除术,效果满意。
中国图分类号:R737.33 文献标识码:C 文章编号:1005-0515(2010)08-102-01
随着近年来诊疗技术的不断进步,预防措施的重视与完善,腹腔镜下子宫肌瘤切除术以成为开腹手术的替代品,为此对腹腔镜下子宫肌瘤切除术做出如下探讨。
1..资料与方法
1.1临床资料2006年8月至2009年11月我院为60例子宫肌瘤患者实行了腹腔镜子宫肌瘤切除术,患者25—40岁,孕产次0—5次,已生育51例,有剖宫产史8例,未生育9例,合并卵巢囊肿6例,贫血3例。患者术前均行妇科检查,明确肌瘤数量及生长部位,同时行宫颈细胞学检查,排除宫颈的恶性疾病。
1.2 手术方法采用全身麻醉,常规气腹穿刺,气腹压力12–15mmhg,腹部做4点穿刺,穿刺孔为脐孔上缘,置镜观察,其余穿刺孔各置入操作器械,若带蒂浆膜下肌瘤蒂直径<1cm,直接用双极电凝切断瘤蒂,摘下瘤体:若>1cm,可用线圈套孔,于其上1 cm剪断下瘤体,残端再次电凝止血。为肌壁间肌瘤患者施术时,向肌壁注入缩宫素20单位或垂体后叶素6单位,然后用单极电凝钩切开瘤体表面深达瘤核,大抓钳提拉肌瘤分离取出,创面用1-0可吸收线“8”字全层缝合。小的肌瘤,位置表浅,双极电凝止血,不缝合。切除的肌瘤用旋切器旋切条状取出或直接钳夹取出,合并附件疾病者根据病变性质相应处理,术毕用生理盐水及甲硝唑液冲洗腹腔,取出器械,排除co2,腹部皮肤皮内缝合。
1.3观察指标手术时间,肌瘤数,位置,术中出血量﹙根据吸引器出量,血染纱布敷料估侧﹚,住院时间,所有患者术后2个月随诊。
2结果
60例中58例行腹腔镜子宫肌瘤切除术,手术时间60—180min;2例中转开腹,1例肌瘤位于宫颈部,位置较低,摘除困难,另1例于子宫角部,出血量多。术后病理均确诊为子宫肌瘤,单发壁间肌瘤42例,直径3—5cm,多发肌瘤15例,直径2—4cm;单发带蒂浆膜下肌瘤3例,直径3—4cm,电凝止血未缝合1例,线圈套孔2例,肌瘤位于宫颈峡部后壁1个,前壁2个,右侧阔韧带内1个,浆膜下3例,余均为壁间肌瘤。共切除肌瘤90个,镜下缝合57例,另3例单发带蒂浆膜下肌瘤中1例电凝止血,2例线圈套孔止血。直径>1.5cm的肌瘤用旋切器旋切条状取出,<1.5cm的肌瘤直接钳夹取出。2例术后发热,经对症处理后好转;1例腹痛,阴道有流血,观察3天后好转出院;余均无并发症发生,住院4—6天,术后2个月确诊月经正常。本组中肌瘤直径为1—3cm时,手术时间60—100min,出血80—150ml;肌瘤直径为4—5cm时,手术时间为110—180min,出血160—500ml,表明肌瘤大小与手术时间﹑出血量成正比,肌瘤越大,手术时间越长,出血也越多。
3讨论
3.1腹腔镜子宫肌瘤切除术的应用价值子宫肌瘤多发生在30—50岁的妇女,发生率为20﹪—30﹪其发生率随年龄的增长有上升趋势{2}。子宫肌瘤切除术可以保留患者的生育能力,更重要的是维持子宫的生理功能,保持骨盆的解剖结构的完整,对下丘脑-垂体-卵巢-子宫的影响最小,有利于手术后患者的身心健康。腹腔镜下子宫肌瘤切除术避免了开腹手术的顾虑【3】,腹腔镜子宫肌瘤切术的最大优点是保持机体内环境的稳定,对腹腔干扰小,有时然虽手术时间长,但术后恢复快【4】。因此腹腔镜子宫肌瘤切除术被越来越多的患者接受,不但未生育的女性要求保留子宫,就是一些无生育要求的患者也要保留子宫。
3. 2腹腔镜子宫肌瘤切除术的适应症和禁忌症本例60例中,2例中转开腹,2例术后发热,1例阴道流血较多,经处理后均好转。虽然腹腔镜子宫肌瘤切除术有很多的优点,大部分肌瘤均能成功切除,但也有中转开腹的可能,且手术时间长,出血量多,手术难度大,风险高,腹腔镜下的操作空间有限,假如肌瘤接近宫角部,缝合时可能将输卵管缝入切口,人为造成输卵管结扎;如接近子宫动脉,易损伤血管,出血较多,根据我院近几年对腹腔镜下子宫肌瘤切除术的回顾分析认为,对初学者来说,刚开展此项手术,应以安全为主,适应症是:(1)<40岁,浆膜下或肌壁间肌瘤;(2)肌瘤个数<3个,肌瘤直径<6cm.而粘膜下肌瘤直径>3cm,数量>4个或直径>10cm的单发肌瘤(带蒂浆膜下肌瘤除外),肌瘤接近子宫动脉或宫角部及子宫大于如孕12周者应为手术禁忌症。
3. 3手术技巧(1)病例的选择:术前妇科检查,初步确定子宫的大小,经盆腔B超确定肌瘤的类型,数量和位置,综合分析手术成功的可能性;(2)术者必须具备良好的腹腔镜操作技巧,这是手术成功的关键【5】,术中应根据肌瘤的大小,数目、位置,采用个体化的手术方案,特别是多发肌瘤,应该有独立的切口,不能一处切口取出多个肌瘤;还应防止电凝过度,影响切口愈合;(3)须具备腹腔镜缝合技术,腹腔镜子宫肌瘤切除术的关键在于残腔的处理,这不仅可以满意止血,而且可以关闭局部的子宫切口,恢复正常解剖形态;缝合时采用“8”宫全层缝合,以免形成血肿;如损伤内膜,应仔细按层缝合;(4)与助手默契配合,这是培养年轻医师的方法和机会;(5)切除肌瘤的取出,<1.5cm的肌瘤直接从操作孔钳尖取出,无需另行切口,以免形成新的创面。
本组资料表明,腹腔镜子宫肌瘤切除术效果好,并发症发生率低,术后住院时间短,患者恢复快,但术者必须具备良好的腹腔镜手术技巧,特别是镜下缝合技术,如果病例选择恰当,腹腔镜子宫肌瘤切除术是可行的 ......
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