阑尾切除术后切口感染因素分析及预防探讨
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2010年8月1日
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【摘要】目的探讨阑尾切除术后切口感染因素及预防。方法观察128例阑尾炎手术患者采用术前预防使用抗生素、术中保护切口、术后加强切口管理等处理后切口感染情况,并探讨预防切口感染的关键。结果阑尾炎术后切口感染情况与病程长短、手术时间、术前用药情况、切口选择、切口保护方式、切除术式、引流留置与否以及病理类型的比较差异均有统计学意义(p<0.05)。结论做好围手术期的处理,术中保护切口可以降低切口感染率。
【关键词】阑尾切除术切口感染预防
中国图分类号:R656.8文献标识码:A 文章编号:1005-0515(2010)08-110-03
阑尾炎手术切口感染是阑尾切除后最常见的手术并发症[1]。文献报道阑尾切除手术后切口感染率为10%∽30%,穿孔性阑尾炎的切口感染率为14.4%∽67%[2]。近年来采取多种预防措施后,其感染率有所下降至4.69%。笔者通过回顾性研究及前瞻性临床观察,分析阑尾术后的切口感染的相关因素,并对其提出了相应的预防措施,先报告如下:
1资料与方法
1.1临床资料2007年3月―2008年8月在我院普外科就诊128例的阑尾炎患者,其中男性69例,占53.9%,女性59例,占46.1%;单纯性阑尾炎83例,其中男性31例,占37.3%,女性52例,占62.7%;化脓性阑尾炎31例,其中男性19例,占61.3%,女性12例,占38.7%;穿孔性阑尾炎14例,其中男性9例,占64.3%,女性5例,占35.7%。化脓性、穿孔性阑尾炎组平均年龄31±10.43岁。单纯性阑尾炎组平均年龄为28.45±12.65岁。
1.2切口感染的诊断标准术后切口周围皮肤出现红、肿、热、痛,血常规提示白细胞计数明显升高,可出现体温升高,脉搏加快等表现,早期出现硬结并有脓性渗出物,脓肿形成后有波动感,穿刺有脓液或破溃流脓,拆线后切口流脓,反复出现小脓点并有线头溢出的定为切口感染。
1.3治疗经过
1.3.1手术时机 腹痛急性发作24h及以内手术86例(67.2%),24 h后手术42例(32.8%)。手术时间最短25min,最长150 min,其中≤1h者101例(78.9%),>1h者27例(21.1%)。
1.3.2术前处理112例患者术前2小时预防性静脉使用头孢类以及甲硝唑等抗生素,16例患者术前未预防性使用抗生素。
1.3.3切口选择 根据具体情况选择切口,诊断明确的患者宜选择经典的麦氏切口103例,术中需要探查的病倒选择右侧中下腹经腹相配肌探查切口25例。采取腹膜外翻保护手术切口的患者87例,常规保护手术切口的患者41例。
1.3.4阑尾切除术式及引流 128例患者中行顺行切除阑尾102例,逆行切除26例。对于穿孔性阑尾炎,腹腔内有较多的脓液且阑尾残端水肿明显,行腹腔冲洗后需留置引流管,留置引流时在距切口3-4cm处另戳孔引出,术后根据引流的情况择时拔除引流管。但也有学者认为阑尾手术放置腹腔内引流弊多利少[3]。其他类型的阑尾炎患者术后切口均未行冲洗处理,未旋转引流。
1.3.5关腹 对化脓性、穿孔性阑尾炎在前腹时于腹膜中间用4号丝线缝合一针(腹膜间一针缝合法),如在手术过程中脓液感染切口,缝合腹膜后,用甲硝唑或庆大霉素等药液(肾功能不全者,不用庆大霉素)反复冲洗。
1.4术后处理 全身静脉使用抗生素,单纯性阑尾炎组术后使用1∽2d,化脓或穿孔合并有腹膜炎组术后使用3∽5d。
2结果
本组128例患者,共有6例出现切口感染,男2例,女4例,切口感染率为4.69%。其中起病在24小时内的86例患者中仅1例出现切口感染,感染率为1.6%,超过24小时的42例患者中有5例发生切口感染,感染率为11.9%;手术时间在1小时内的101例患者,2例出现切口感染,感染率为2%,手术时间超过1小时内的27例患者,4例出现切口感染,感染率为14.8%;术前预防应用抗生素的112例患者中出现切口感染的为3例,感染率为2.7%,16例未预防用药的患者有3例出现切口感染,感染率为18.8%;术中采用切口103例,切口感染2例,感染率为1.9%;探查切口为25例,切口感染4例,感染率为16%;腹膜外翻保护手术切口87例,切口感染1例,感染率为1.1%,常规保护手术切口41例,切口感染5例,感染率为12.2%;行顺行切除阑尾102例,切口感染2例,感染率为1.9%,逆行切除26例,切口感染4例,感染率为15.4%;留置腹腔引流管14例,切口感染3例,感染率为21.4%;未留置腹腔引流管114例,切口感染3例,感染率为2.6%。单纯阑尾炎组83例,切口感染0例,感染率0%;化脓性阑尾炎组31例,切口感染2例,感染率为6.5%;穿孔性阑尾炎组14例,切口感染4例,感染率为28.6%,详见表1。
表1数据表明:阑尾炎术后切口感染情况与病程长短、手术时间、术前用药情况、切口选择、切口保护方式、切除手术、引流留置与否以及病理类型差异均有统计学意义(p<0.05)。
3讨论
3.1病程长、手术时间久、炎性较重的阑尾炎病例切口感染率较高从本组患者看出,起病时间越长,炎症越重的患者术后感染机率更高。另手术操作时间长,切口暴露时间长,使空气中的细菌进入切口而增加了感染的机会,加之长时间的牵拉加重了切口局部组织缺血缺氧的损伤,降低了局部组织的抗菌能力,且使切口组织容易水肿,修复能力变差。因此术前力求明确诊断,对怀疑诊断者行探查切口,切口应够大,手术人员技术熟练,操作轻柔等都是缩短手术时间,防止切口感染的措施。
3.2术前预防性应用抗生素 从本组患者看来术前未预防使用抗生素的患者感染率明显高于使用抗生素的患者。因此对急性阑尾炎,手术前均应用一次较大剂量的抗生素。阑尾炎多为混合性感染,需氧菌主要是革兰阴性(G-)杆菌中的大肠杆菌,药敏以头孢类敏感率高;厌氧菌主要是脆弱杆菌,对甲硝唑敏感率高,故术前2h联合静脉用药,对预防感染有良好的效果。
3.3关于切口选择从本组患者结果显示采用探查切口患者的感染率明显高于采用麦氏切口,因为采用探查切口的患者均为术前未明确诊断,合并腹膜炎,需要剖腹探查的患者,此类患者多病程长,炎症重,手术时间长,术后需要留置引流,术中脓液易感染切口,综合以上原因术后切口感染率高。腹膜切开后,根据切口大小用6-8把弯止血钳将腹膜外翻固定在刀巾上,应用抗菌力极强的腹膜掩盖保护切口[4],操作时手术人员特别要注意不要用手接触组织。
3.4阑尾切除术式选择与留置引流对感染的影响对于炎症较重或反复发作粘连明显者,需行逆行切除阑尾,逆行法切除因不能及时去除阑尾,且暴露的残端也不能及时包埋和去除,因此明显增加了切口的污染及感染机会。在术中采用逆行切除法时应在阑尾根部夹两把直止血钳,在此中间切断阑尾,同时用磺伏烧灼残端的阑尾黏膜,先包埋阑尾残端,减少手术感染几率。对于穿孔性阑尾炎引起腹膜炎的患者,在本组患者中均留置引流,放置引流管本身有利有弊,有利的一面可以使控制感染扩散;有弊的一方面在于引流管作为异物,又使腹腔与外界相通,可致逆行感染 ......
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