有关剖腹产的临床思考
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2010年8月1日
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中国图分类号:R719.8文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2010)08-119-02
最近十年来,我国已呈现出分娩这一自然过程过度依赖于剖宫产的趋势。对此医疗干预措施的泛滥,理应引起全社会的并注。卫《助产技术管理办法》指出:助产技术服务人员应当依据医学指征,出于医学目的实施合适的助产技术;同时也明确规定,助产技术的应用在坚持知情选择的原则,心存“以人为本”的理念,尊重孕产妇和家属的知情选择权,让其在充分知情的基础上作出自我选择和决策。这些要求让我们必须对助产技术进行分析和思考,以期指导临床产科分娩工作。
有关助产技术,主要问题在二个方面,其一是分娩时机的确定,其二是分娩方式的选择。
1..分娩时机的确定
分娩是一个自然的生理过程,俗话说的“瓜熟蒂落”,但如有一些因素比如母体胎儿有异常不适宜继续妊娠,不能耐受分娩,就应该积极终止妊娠或结束分娩。分娩时机的确定依赖于胎儿的成熟度,母体及胎儿对继续妊娠或分娩的耐受性,临床产科医生对分娩时机的准确判断和确定至关重要。
2分娩方式的选择
经阴道分娩符合母儿生理,应尽量创造条件经阴道分娩。剖宫产是解决难产的重要手段,如果产道或胎儿有不能纠正的异常情况而不适宜经阴道分娩,则应行剖宫产术结束分娩,恰当的分娩方式取决于胎儿、产道、产力和精神心理因素,同时也受母体、胎儿对继续妊娠和分娩耐受性的制约。
剖宫产目前是处理高危妊娠的一种重要手段,恰当慎重的剖宫产术相对困难的阴道分娩,还是对母儿更为有利,所以,如果没有安全、恰当、快捷有效的引产、催产或阴道助产等办法,或者高危孕产妇不能耐受产程负荷,目前剖宫产术常是最好的可供选择的解决方法。
有关剖宫产的临床思考
剖宫产目前成为解决难产和某些高危妊娠,挽救孕产妇和围生儿生命的常用的有效手段,对降低母儿死亡率有显著成效。尤其是当前手术、麻醉、输血、抗感染等技术的日益进步,但毕竟是开腹手术,需切开子宫,一定会存在麻醉意外、术后感染、出血、栓塞性疾病等近期并发症,甚至死亡的危险,以及再孕后子宫切口瘢痕妊娠,破裂等远期并发症,因此,剖宫产产妇必须要承担手术风险,同时加之剖宫产经济费用加大,所以选择剖宫产来分娩仍需慎重。
3.1剖宫产率上升的原因。
全球剖宫产率呈日益增高趋势,我国于20世纪90年代初剖宫产率达20%左右,自90年代中期开始快速攀升,90年代末国内大城市的剖宫产率达到30%~40% [1]。目前虽全国无统计数据,但各大城市医院报道剖宫产率仍为40-60%,尤其二胎剖宫产率明显增加,有的地区甚至高达70%-80%以上 [2]。大有取代经阴道分娩方式之势。事实上剖宫产率目标值应在15%以内,究其原因则在以下以个方面。
3.1.1 社会上较为普遍的错误认识,认为剖宫产术安全、理想、剖宫产儿聪明,产妇痛苦少,甚至有大多数人采取“择日”剖宫的要求。
3.1.2 产科医务人员对试产的风险估计过重。
3.1.3 剖部产术及麻醉技术日益进步,使产妇及家属更为放心,安全性大大增加。
3.1.4 独生子女导致的社会和家庭对优生过高期望值,医患关系巨大压力及医疗纠纷不断增加,迫使产科医生采取妥协态度,放宽指征。
3.1.5胎儿监护手段出现的过多的假阳性,使产妇及家属顾虑胎儿安全,积极要求剖宫产术。
3.1.6 初产妇因为对妊娠分娩没有经验,担心分娩过程中胎儿安危、难产、疼痛,分娩后阴道松弛影响以后的性生活等等因素对阴道分娩缺乏信心,希望通过“快捷简便”的剖宫产术缓解自身压力。
3.1.7 严重产科合并症如重度子痫,妊娠合并重症病症等,剖宫产术成唯一可选择的办法。
3.1.8 高危妊娠因素:高龄初产、珍贵儿、前置胎盘、瘢痕子宫、巨大儿、妊娠合并糖尿症、妊高症、初产妇胎头浮动,枕后位等因素增加。
3.2控制并降低剖宫产率,积极开展爱母分娩行动。
近十年来,国内剖宫产率扶摇直上,大有取代阴道分娩而成为常规分娩方式之势。如何合理掌握剖宫产指征,努力控制并降低剖宫产率,再次成为当前产科工作的重要任务。并且势在必行!社区医院应当要求社会剖宫产率限制在10%以内,接受高危孕妇的三级医院剖宫产率应限制在15%以内,具体可以从以下几个方面做出努力:
3.2.1加强孕产期系统管理及围产期保健。
3.2.2改善医疗环境,调整医患关系,加强行业自律,提高医务人员的社会信誉,寻求社会家庭对产科工作者的理解、信任、配合与支持,创造安全和谐的医疗环境与秩序。
3.2.3无绝对剖宫产指征的产妇,产科医生应该给予充分试产的机会。
3.2.4提高产科的基本操作技术水平包括各种阴道操作和助产技术,提高分娩质量。
3.2.5综合判断、正确诊断胎儿窘迫,降低假阳性(胎儿宫内窘迫)诊断率。
3.2.6提高产前心理咨询,增强孕产妇社会心理支持,提高孕产妇本人及家属对阴道分娩的信心,消除产前紧张不安。
3.2.7在严格掌握剖宫产指征,保证母婴健康的前提下,科学地选择分娩方式,而不是怕担责任,担风险施行预防性剖宫产术,这是产科工作者应遵循的原则。
3.2.8广义的剖宫产指征包括(1)经阴道分娩存在的不可纠正的难产因素如异常的胎儿、产道、产力和产妇精神心理因素服。(2)母亲、胎儿对继续妊娠或分娩不能耐受,如严重的妊娠合并症、并发症等高危妊娠,胎儿缺氧及时需要脱离缺氧子宫内环境等。
剖宫产常用于在母亲安全的前提下换救胎儿生命,它对母体来说并非绝对必要,也不是绝对安全,因此,剖宫产不能完全取代阴道助产手术,不能轻易施行,也不能错失良机 ......
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