340例瘢痕子宫再次妊娠临床分析
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2010年8月1日
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【摘要】目的探讨瘢痕子宫再妊娠的分娩方式和措施。方法回顾我院2005年1月～2008年12月收治的340例瘢痕子宫再妊娠患者的临床资料,进行总结和分析。结果本次病例中瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩共100例,阴道分娩率为29.4%;剖宫产240例,膀胱损伤4例,发生子宫破裂1例(在家中发生)。结论瘢痕子宫并非剖宫产绝对指征,只要病例适当,严密监护下可经阴道分娩。
【关键词】瘢痕子宫再妊娠分娩方式膀胱损伤
中国图分类号:R714文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2010)08-120-02
近年来,随着剖宫产手术指征的放宽,剖宫产率有所上升,而反复剖宫产又是剖宫产率增加的一个原因。首次剖宫产后经阴道分娩(VBAC)已成为妇产科学界试图降低剖宫产率的焦点问题[2]。剖宫产手术后瘢痕子宫再次妊娠者分娩方式成为困扰产科医生的难题,我院2005年1月～2008年12月以来,对340例瘢痕子宫再次妊娠者的临床资料进行综合分析,现报道如下:
1资料与方法
全部病例来自于2005年1月～2008年12月在我院住院分娩的瘢痕子宫的足月妊娠产妇(均为剖宫产术后),共340例,年龄20～42岁,平均30岁。338例均为剖宫产术后第1次妊娠,2例为二次剖宫产术后妊娠(手术均为腹部纵切口子宫下段剖宫产),腹部纵切口16例,腹部横切口324例,其中,第2胎314例,第3胎10例。第1次剖宫产术前有阴道分娩史67例。本次妊娠距剖宫产术后2年以内者28例,超过2年者312例。最长时间为13年9个月,最短时间为20个月。其中97例有术后早孕人工流产、药物流产史及产史。
2结果
自然临产经阴道顺产67例均有阴道分娩史,第二胎因子痫前期(轻度)、横位、臀位、巨大儿、胎儿窘迫、羊水过少行手术,自然临产无阴道分娩史30例(9例入院宫口近开全),5例为第一产程顺利,为缩短第二产程,行胎头吸引器及产钳助产,剖宫产手术240例,第1产程延长行剖宫产12例,产妇不能忍受宫缩疼痛行剖宫产者9例,胎儿监护提示NST无反应型16例,产程中出现胎心变异减速、羊水污染行剖宫产26例,子痫前期(轻度)行剖宫产38例,过期妊娠行剖宫产8例,羊水过少行剖宫产14例,巨大儿行剖宫产38例,前置胎盘行剖宫产4例,胎位不正行剖宫产14例,宫颈条件不成熟,Bishop评分<6分,坚决要求手术62例,曾在外院剖宫产44例(宫体部剖宫产8例),经阴道分娩共100例,孕36～41周,新生儿体重250～3800g,Apgar评分均高于6分(1例早产儿1200g除外)。1例完全性前置胎盘合并胎盘植入,术中行次全子宫切除,术中出血4700ml,术中因宫缩乏力大出血行次全子宫切除2例,5例因宫缩乏力出血约800ml,对症处理后好转,3例剖宫产时损伤膀胱,1例行次全子宫切除时损伤膀胱,术中及时发现并及时处理,术后未留后遗症,发生膀胱损伤的病人前次手术均为腹部横切口,100例产妇再孕时间距前次剖宫产间隔时间为1年8个月～10年9个月,发生子宫破裂1例,该例前次手术于6年前在外院行手术,术中才发现为宫体部剖宫产,子宫裂口沿原切口裂开,向下延伸达宫颈,但最终保留了子宫,本次病例中瘢痕子宫再次妊娠的阴道分娩率为29.4%。
3讨论
3.1影响分娩方式选择的因素
前次剖宫产术式、子宫切口愈合情况、再妊娠间隔时间、胎儿大小、产妇及家属经济基础、医患双方对风险的承受能力即社会因素均是影响分娩方式选择的因素,其中社会因素、患方经济基础、前次剖宫产术式、再孕间隔时间占主导地位。由于一般认为子宫体部切口、再妊娠间隔<2年、子宫切口愈合不良者易发生子宫破裂,对此类病例倾向于选择剖宫产,其次因阴道试产的不可预测性及手术的相对安全性,使一些经济基础较好、胎儿较大的孕妇选择剖宫产,本组有81例属于此类,而一些经济基础较差的孕妇则倾向于阴道分娩,本组10例术后不足2年,63例再妊娠产妇因惧怕手术费高而选择阴道分娩。
3.2瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩选择
剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩在临床上存在一定的风险,经阴道分娩能否成功取决于几个条件:①必须详细了解首次剖宫产的情况,正确的首次手术指征、手术时机、选择子宫下段横切口,伤口缝合适度、解剖关系对合准确、控制感染、改善全身营养是保证子宫切口良好愈合的必备条件。②选择在剖宫产术后2～3年受孕,因为剖宫产术后2～3年子宫瘢痕的肌肉化程度达到最佳状态[2]。③首次剖宫产术前应给产妇充分的阴道试产时间,宫颈容受仍是阴道分娩的重要条件,经过首次的阴道试产,宫口的一定扩张,使再次妊娠分娩时第一产程明显缩短,增加阴道分娩的机会。④分娩镇痛应成为降低剖宫产率的重要手段。本组病例中首次和2次手术均有无医学指征而因孕妇不能忍受宫缩疼痛而进行剖宫产者。⑤适当地利用助产技术,尽量缩短产程。在阴道试产中当宫口开大1cm时,可考虑给于盐酸哌替啶75mg肌注,或在宫口开大3cm时,常规给安定10mg缓慢静脉推注,第二产程适当增加胎头吸引器及产钳的应用。⑥解除孕妇思想顾虑,让家属在分娩过程中陪伴产妇,取得家属的充分配合。分娩过程中应专人全程监护,严密观察血压、脉搏、宫缩的强度及频率、下腹压痛情况、作好输血抢救及随时手术的准备。⑦产后观察阴道出血情况。详细检查宫腔是否完整、宫壁是否缺损、子宫前壁有无裂开。
3.3合理运用剖宫产术
虽然许多资料表明瘢痕子宫再妊娠有较高的阴道分娩率[3],但并非所有病例适合阴道分娩,对于子宫体部剖宫产、子宫下段纵切口、伤口愈合不良、2次以上剖宫产史者不论再孕间隔长短,均应选择性剖宫产;对于术后不足2年、子宫肌壁菲薄者、有明显的产科指征骨盆狭窄、胎位不正、妊娠合并症、并发症,胎儿特别珍贵,强烈要求手术者,亦应选择性剖宫产,对无明确剖宫产指征者,应给予以充分试产,试产过程严密监护,发现异常,及时行剖宫产,以降低母婴并发症及剖宫产率。我县为少数民族集居地,文化水平相对落后,剖宫产术后不到2年久妊娠的妇女比较多,并且生2胎、3胎的产妇也比较多,巨大儿也比较多,因此我院从2007年开始采用腹部纵切口子宫下段剖宫产手术,为了以后能顺利进行手术,并且减少再次手术时膀胱损伤的机会,少数民族第一胎手术最好采用腹部纵切口子宫下段剖宫产术,如果第一次手术存在巨大儿、宫缩乏力、第二产程停滞、前置胎盘、胎盘植入、双胎妊娠及孕妇较肥胖等情况时(我院经常遇到100kg或以上的孕妇),最好行腹部纵切口子宫下段剖宫产手术,以便手术操作 ......
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