周围静脉化疗药物性胆囊炎外科治疗(2)
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2、临床特点:(1)一般发生于化疗期间,本组均在化疗周期内。(2)原有胆囊疾患(胆囊结石)在化疗期间更易发作。(3)临床表现无特异性与普通急性胆囊炎者相似,如右上腹痛、发热、恶心呕吐等,但频繁呕吐症状突出与化疗药物所致的消化道反应有所不同。(4)本组数据显示胆囊化脓、坏疽、穿孔比例较高,占16.7%,高于临床资料[3]值得注意。
3、诊断:本病主要是在肿瘤化疗时出现,临床医师常把患者出现上腹部疼痛和胃肠道症状误认为化疗药物毒副反应所致,易被忽视,仅采用止吐、水化对症处理,导致病情恶化,值得注意。根据笔者诊治此病经验提出以下几点作为参考:(1)化疗周期内出现右上腹疼痛不适伴有频繁呕吐且比此前周期内出现的消化道症状严重者,常规对症治疗效果不佳者需进行相关必要检查分析。(2)已知患者原有胆道疾病者,化疗期间更应严格观察临床症状及病情变化。(3)本病患者有右上腹压痛,部分病人可触及肿大胆囊或有局限性腹膜炎体征。(4)B超及CT可明确诊断此病。(5)其他实验室检查阳性结果可成为诊断该病辅助依据,但特异性不高。
4、治疗:此病治疗方法首选外科手术治疗,但因其发生在肿瘤化疗期间,需兼顾患者全身情况是否能够耐受手术及胆囊病变程度,重点需关注白细胞计数,肝肾功能,血糖以及胆囊是否化脓穿孔。此病的特殊性和临床特点决定了治疗方式和手术时机的选择,盲目的过早手术忽视患者全身状况或追求纠正患者临床指标达到手术要求再手术都可能造成严重并发症。所以手术方式和手术时机的把握需做到个体化,不可一概而论。多数文献不主张急性胆囊炎时急诊行LC手术治疗,且认为行LC的时机以发病72～96 h为宜[4],因为胆囊炎急诊手术的并发症要明显高于择期手术,多数是经保守治疗后再行择期手术。本组24例患者中有19例采取急诊(48小时内)LC,未出现术中、术后严重并发症,说明急诊LC可作为治疗此病的首选治疗方法。遵循上述原则笔者治疗体会总结如下:(1)血象正常或轻度增高,临床症状重但经保守治疗有效,症状减轻者可选择在化疗间期手术并且首选LC,这样可不影响化疗正常周期,也可避免再次化疗时再发急性胆囊炎。(2)血象增高且大于1.5万,局限性腹膜炎体征且保守治疗(6小时)反而病情有加重趋势,B超或CT检查胆囊进行性肿大有化脓穿孔危险时,果断行LC。(3)重视B超和CT检查结果可了解胆囊病灶及其周围病变程度与进展、胆囊大小、形态、定位及胆囊床与肝脏的关系等,这些对手术方式与入路的选择十分重要,因为胆囊本身解剖变异很多,只有通过常规检查,了解解剖结构,手术才能顺利成功(4)适时中转开腹,它是腹腔镜胆囊切除的补充,是手术安全的保障,遇到难以控制的出血,Calot三角结构不清,冰冻样粘连,胆囊管无法显露,可疑胆道损伤时,胆囊移位无法显露,均应及时中转开腹本组4例中转开腹者与此有关。
总括言之,治疗周围静脉化疗药物性胆囊炎可选择早期经腹腔镜胆囊切除术,避免因延误手术时机给患者造成更严重并发症。
参考文献
[1]. 王建华,王小林,主编.腹部介人放射学.上海:上海医科大学出版社,1999,5
[2] 高卉 李军 王芳元术后急性胆囊炎的早期诊断和治疗 《 临床和实验医学杂志》2007.6卷2期,64-65
[3]. 吴阶平,裘法祖 ......
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