早期促醒干预对重型颅脑损伤患者的影响(1)
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【摘要】 目的 探讨早期促醒干预对重型颅脑损伤昏迷患者的影响。方法 将98例重型颅脑损伤昏迷患者随机分为促醒组49例和对照组49例,对照组行神经外科常规治疗,促醒组在对照组治疗基础上进行早期促醒干预,15d为一疗程,共3个疗程。按照Glasgow昏迷量表(GCS)评分对患者治疗前后进行疗效评价。结果 促醒治疗第1疗程及第2疗程两组患者GCS评分差异有显著性意义(P<0.05),第3疗程后两组患者GCS评分差异有非常显著性意义P<0.001)。结论 在神经外科常规治疗基础上进行早期促醒干预能显著改善重型颅脑损伤昏迷患者病情,加快苏醒过程,对患者预后有积极作用。
【关键词】重型颅脑损伤 促醒干预 康复治疗
中国分类号:R493 文献标识号:A 文章编号:1005-0515(2010)10-184-02
颅脑损伤的发病率呈逐年上升趋势,各类脑外伤患者占同期创伤患者的25%—42%,在各类创伤中列第二位[1]。特别是重型颅脑损伤患者,伤后常留有不同程度的运动、感觉、认知、语言及心理精神等多方面的功能障碍,严重影响生活质量,给家庭和社会带来沉重的负担。本文旨在探讨早期促醒干预对重型颅脑损伤患者的影响。
1资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月-2008年10月,在我院神经外科的患者共98例。根据病史、症状体征、CT或MRI检查后明确诊断。男68例,女30例,年龄38±30岁。格拉
斯哥昏迷量表[2](GCS)记分3-8分,均为重度昏迷;其中70例为闭合性颅脑损伤,28例为开放性颅脑损伤;外科技术治疗61例,保守治疗37例。
1.2 干预方法
98例患者均积极进行神经外科常规治疗,包括脱水、止血、抗感染、脑保护、脑代谢激活剂、营养支持药物治疗,及保持呼吸道、肠道、膀胱功能、翻身拍背,预防压疮、坠积性肺炎及良肢位的摆放等基本措施。随机分组,对照组49例,进行常规治疗;促醒组49例,除常规治疗外,在患者生命体征稳定、神经病学体征平稳48h后开始早期促醒干预,15d为一疗程,共3个疗程。促醒干预包括以下内容。
1.2.1呼唤式促醒疗 :从病程开始即可以进行,语言宜选择简单、明了、柔和、轻缓的语调,以尽量减少对患者的刺激。
1.2.1.1 伴随式呼唤:在病情的各个时期都可进行。在进行每项治疗护理之前,可直接呼唤患者的姓名,也可选择患者平时习惯的称呼,家属可取其昵称,并告诉患者正在进行的治疗护理项目及由此可能产生的感知觉。
1.2.1.2定时呼唤:白日宜每隔20-30min呼唤1次,夜间可适当延长间隔时间,呼唤的同时可给予指令式语言及询问患者症状。在病情初期(7-10d),宜采取一次呼唤≤1-2次指令或/和询问症状,随病情的稳定、好转,可逐渐增加指令项目及询问项目,使医护人员在实施呼唤式治疗的同时,也达到密切观察病情的目的。
1.2.1.3触摸式呼唤:对四肢和躯干进行拍打、按摩,从肢体远端至近端用质地柔软的毛刷和毛巾轻轻地摩擦皮肤,用冰摩擦后颈部皮肤等方法增加痛、温、触觉刺激,进行四肢关节被动活动等增加深感觉刺激,同时给予伴随式呼唤或/和意向提问式呼唤,一般以伴随式呼唤为主,因其可增强患者的注意力及主观意识,可指导家属进行。
1.2.1.4意向提问式呼唤:在生命体征稳定后即可进行非暗示性提问式呼唤。根据病情每日进行3-4次非暗示性提问式呼唤,每次5-10分钟。
1.2.1.5结合各种刺激式呼唤。①口腔冰刺激式呼唤[3]:对面颊部,口腔内面颊内侧,软硬腭、舌根、舌面、舌尖、舌系带两侧进行不同程度的刺激同时给予呼唤,依据肌张力强弱决定刺激强度及频率。②嗅觉刺激式呼唤:给予各种带有刺激性气味物,如醋、酒、香水等的刺激,结合口腔冰刺激,告知患者是什么样的气味,可重复,然后停止数分钟再进行。③味觉刺激式呼唤:给予口腔不同部位酸、甜、苦、辣、咸的刺激,并告之应有的味觉感受。④听觉刺激式呼唤:给予各种自然环境音;各种动物的叫声;各种乐器的声音刺激;根据患者的年龄和伤前爱好用适当的音量让患者听病前最喜爱听的曲目、广播节目、录音;患者家属讲述患者喜欢和关心的话题、故事以及读报纸给中层得听等,唤起患者的记忆,在每次护理和治疗时大声对患者说明、强化。⑤视觉刺激式呼唤:采用强光、弱光和彩色光线交替进行视觉的刺激选择适宜内容的电视节目,各种颜色的实物、画报、患者及家属以往经历的照片,同时给予指令式、询问式语言。⑥在患者病情平稳、意识相对清醒后,及时结合各种刺激式呼唤给予提问式呼唤,使患者从被动思维开始转向主动思维,进一步提高其认知能力。
1.2.2直立床训练:直立床训练的原则是安全、有效体位,从仰卧位到完全直立位要遵循循序渐进的原则,使患者逐渐耐受体位变化,严格监测血压变化,发现体位性低血压及时处理,患者耐受直立位时,注意保持踝关节有效背屈位、膝关节0°-15°控制,结合刺激康复治疗技术效果更佳。
1.2.3患者意识状态逐渐出现好转时,要及时进行认知功能训练、坐位平衡训练、减重步态训练,应针对患者认知功能受损的领域,结合听觉、视觉刺激,训练患者注意力、记忆力、逻辑推理能力、感觉与知觉能力,从简到难进行个性化、针对性训练。坐位平衡训练时,禁止在床上半坐卧位,先使患者床上坐位,身后给予支撑物,使患者保持90°坐位,逐渐过渡到床边坐。减重步态训练,通过悬吊装置使患者处于被动站立位,通过启动步行按钮,由另外两名护士或家属辅助患者双下肢被动步行,根据患者情况决定步行的频率及坡道的角度。
1.2.4良肢位的摆放及被动翻身训练:每1-2h变换体位一次,由仰卧位变为侧卧位时禁止牵扯拉上肢,防止长期卧床患者肩带松驰,因过度牵拉造成新的肩带损伤,加重肩关节半脱位。应双下肢屈髋屈膝,对侧下肢置于近侧下肢前面,护士一手扶托患者髋部,使患者翻身面向护士;由侧卧位变为仰卧位时,先去掉背后软枕,双下肢伸膝复位,护士双手分别托住上面的肩带及髋部缓缓放平。
1.2.5维持及扩大关节活动范围:先从健侧开始,然后参照健侧关节活动范围做患侧练习。一般按从肢体近端到肢体远端的顺序进行,动作要轻柔缓慢。重点做容易发生挛缩的关节和无自主活动的肢体。对较长时间卧床者尤其要注意做两侧关节被动活动,注意被动活动要缓慢,每天两次,每次两个关节做3-5遍。
上述疗法依据病情随机结合进行,每日2次,每次20-30min,但应注意各种刺激的强度以防止诱发癫痫发作。
1.3评估方法
采用GCS评估患者的意识状态。
1.4统计学分析
所有数据均用均数±标准差表示,均数间采用t检验。
2结果 ......
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