69例高龄双胎妊娠的产前监护
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一般认为35岁以及35岁以上的初产妇为高龄孕妇，也称高危孕妇[1]。由于社会经济的发展和职业妇女推迟生育等因素，近年高龄孕妇比例明显升高，同时由于辅助生育技术的快速发展，显著增加了多胎妊娠的发生率，文献报道1991年对比2004年，35周岁以上的高龄双胎孕妇比例由2.9%提高到5.9% [2]，因此高龄双胎孕妇的围产结局受到日益重视，国内对此报道不多，本文总结2002年至2007年5年间在我院分娩的高龄双胎病例，对照非高龄组病例，分析其妊娠合并症与并发症及其他因素对分娩结局和新生儿的影响, 加强产前重点监护对降低妊娠并发症及改善妊娠结局尤为重要。
1 资料与方法
1.1 资料来源
选择2002年1月至2007年1月间在本院分娩的高龄双胎妊娠(孕妇年龄大于35 岁)共69例，按出生顺序随机抽取同期分娩的选取同期非高龄孕妇(小于35 岁)为对照组176例。剔除因各种因素引产、晚期流产(分娩孕周<28孕周)病例。
1.2 方法
1.2.1 采用回顾性病例分析的方法，比较两组间孕妇的一般情况(如年龄、孕产次、受孕方式等)、妊娠并发症、妊娠合并症、分娩情况和围产儿预后的差异。月经规则者，以末次月经计算孕周；月经不规则者，综合考虑孕早期妇检和B超等资料来估计孕周。
1.2.2 统计学方法
选用SPSS10.0软件统计分析资料数据，计量资料组间比较用t检验，计数资料比较用X2检验和Fisher 精确概率检验。
2 结果
2.1高龄组与非高龄组一般情况对比
高龄组年龄范围35~46岁，平均(38.1±3.2)岁，对照组孕妇年龄范围22~34岁，平均(29.1±3.0)岁。两组一般情况对比见表1。高龄组接受辅助生育技术受孕比例显著高于非高龄对照组(p<0.05)。两组接受产前诊断比例及手术指征无显著性差异。
表1 两组一般情况比较 n(%)
注：辅助生育：包括促排卵治疗、 IVF、ISCI等
其他产前诊断指征包括：夫妇染色体异常、怀疑宫内TORCH感染等。
2.2围产期并发症与合并症比较
两组围产期并发症与合并症比较见表2。高龄组早产发生率明显高于对照组(p<0.05)，而其他并发症及合并症两组间未见显著性差异。
2.3分娩情况对比
两组分娩情况对比见表3。高龄组<32周早产比例显著高于对照组(P<0.05)。两组分娩方式无显著性差异。对照组有一例第一胎阴道分娩，第二胎因“脐带脱垂”行紧急剖宫产娩出。
表2 两组妊娠并发症与合并症比较n(%)
注：其他内科合并症包括：甲亢、肝炎、血小板减少性紫癜等
表3 两组分娩情况对比n(%)
2.4围产儿预后比较
两组见围产儿预后对比见表4。高龄组新生儿平均出生体重(2195±561)g，对照组平均出生体重(2273±517)g，两组间比较，差异无显著性意义(P>0.05)，但出生体重构成比有显著性差异，高龄组以极低出生体重儿(<1500g)比例显著高于对照组(P<0.05)。高龄组新生儿窒息率及胎儿窘迫发生率明显增高(P<0.05)。围产儿死亡率及畸形两组比较无显著性差异。
高龄组有一例其中一胎合并心脏畸形(右室双出口、房间隔缺损)，出生后手术治疗。对照组两例双胎合并胎儿畸形，1例为其中一胎胎儿无脑儿合并脊柱裂，出生后即死亡，一例其中一胎为胎粪性腹膜炎、小肠穿孔，出生后手术。
表4两组双胎妊娠围生儿结局比较n(%)
3 讨论
3.1 高龄双胎妊娠与辅助生育
1980年后辅助生育技术的发展，使高龄双胎孕妇的比例明显增高，而高龄和双胎均是妊娠的高危因素，而对于高龄双胎孕妇的妊娠结局的研究不多，所以非常有必要进行分析。
3.2 高龄双胎与围产期结局
在对单胎的研究中，产妇分娩时的年龄大于35岁称为高龄孕妇。Meyers[3]提出双卵双胎的母亲年龄31岁时一胎染色体异常的风险相当于单胎母亲年龄35岁的风险，但目前国内外大部分中心尚未采用此标准，本文仍以35岁作为高龄妊娠的标准。
很多文献报道高龄与妊娠不良结局密切相关，包括妊娠高血压疾患、糖尿病、高剖宫产率及新生儿并发症等。2007年Delbaere等报道孕妇高龄是影响妊娠结局的独立且重要的高危因素，研究中发现孕妇年龄≥35岁对<32周早产、低出生体重(<2500g)及围产儿死亡的相对危险度分别为1.51、1.69、1.68，具显著性差异。我院的资料也证实高龄与早产、胎儿窘迫、妊娠期糖尿病、剖宫产率升高等不良妊娠结局密切相关[1]。
接受辅助生育技术所致双胎妊娠病例几乎都是在我院生殖中心治疗，之后在产科定期监护，因此产前保健完善，对于高危因素可以尽早发现，因此我们认为如果严密的产前监护情况下，可以防止不良妊娠结局的发生。有文献证实这个观点。
在妊娠期应加强对高龄孕妇糖尿病和早产等高危因素的筛查, 分娩过程中密切监护, 及早发现胎儿窘迫的征兆, 改善妊娠结局。既往有文献认为高龄与双胎有关系，但实际是因为高龄孕妇由于不孕症等原因，接受辅助生育技术的比例明显增高。
剖宫产的比例两者均高，与我院单胎高龄对比，这和国外文献报道一致，由于双胎、高龄对于孕妇都是造成产前紧张的因素，所以阴道分娩率明显下降。
2004年Manoura报道高龄双胎组与非高龄双胎组比较，妊娠期糖尿病、子痫前期、子宫出血等发病率无显著性差异，但高龄组胎膜早破发病率明显升高，多篇文献报道高龄双胎出现极低出生体重儿的比例明显增高，可能与绒毛膜性质有关系，剔除绒毛膜性质的干扰，合并症无显著性变化。
Szymborska等报道自然受孕双胎早产发生率为31.25%，而辅助生育技术双胎早产发生率为32.5%，二者无显著性差异。
绒毛膜性质干扰了分析，高龄孕妇接受辅助生育技术，双绒毛膜双胎增多，绒毛膜性质是影响双胎妊娠结局的重要因素。
3.3 高龄双胎与围产儿预后
3.4 高龄双胎与产前诊断
Kristensen等报道双胎妊娠母亲高龄(≥40岁)是影响新生儿死亡率的显著性高危因素，主要是对于小于胎龄儿(SGA)配对的双胎类型，包括两胎均为SGA或一胎为SGA，因此对于高龄双胎妊娠病例应该警惕SGA的发生。
双胎与孕妇年龄的增长明显相关,行辅助生育技术的孕妇年龄也较大,从而使双胎中胎儿染色体及基因的异常发生率增加。据报道,双胎中至少一胎为染色体异常的发生率较同年龄组单胎高1. 5倍，单卵双胎中胎儿畸形的发生率是双卵双胎的2～3 倍。一般认为双绒毛膜双胎要分别对两个胎儿进行取样,单绒毛膜双胎只需取一个胎儿的样本即可。但有报道,在单绒毛膜双胎存在染色体异常时两个胎儿可能出现核型不完全相同的情况。所以一些学者认为,即使在单绒毛膜双胎,若有一个或两个胎儿存在B 超或血清学筛查的异常时,就应分别对两个胎儿进行侵入性的产前诊断。在行侵入性产前诊断之前要先明确双胎的绒毛膜性质,标记出异常的胎儿,才能保证侵入性操作的准确性 ......
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