超低位直肠癌全直肠系膜切除肛缘吻合术15例临床体会(1)
【摘要】 目的 探讨超低位直肠癌全直肠系膜切除肛缘吻合术的方法。方法 本组15例，其中男 10 例，女5例。年龄47~72岁，平均56.3岁；其中高分化腺癌 4例、中分化腺癌7例，腺瘤恶变4例。CEA水平升高8例，正常水平7例。术前腔内B超提示癌肿均未超过浅肌层，未形成环肠腔生长。Dukes分期均为B期。采用全直肠系膜切除肛缘吻合术。结果 所有15例患者均未出现吻合口瘘和个肛门狭窄，9例患者因术后肛门排便疼痛于1个月后在骶麻下摘除吻合器钉。术后均有便意和排便感觉。全部病例随访3~6个月，排便次数≤3次11例，≤5次4例。结论 超低位直肠癌Dukes分期不超过B期的病例实行直肠癌全直肠系膜切除肛缘吻合术是一种有效的保肛方法。
【关键词】超低位直肠癌 全直肠系膜切除 肛缘吻合
中图分类号：R735.37文献标识码：A文章编号：1005-0515(2010)11-047-02
The ClinicalExperienceofUltra Low Cance Total Mesorectal Excision Anal Verge Anastomosis
DANG Yi XU Zhe
(Department of General Surgery,Affiliated Xinhua Hospital Of Dalian Univercity，Dalian116021)
【Abstract】Objective To explore the method of ultra low cancer total mesorectal excision Methods There are 15 cases in this group,10 males and 5 females. Between 47 to 72 years old,average age is 56.3;This group have 4 cases of tubular carcinoma,7 cases of medium differentiated adenocarcinoma,4 cases of adenoma transforming. The levels of CEA was increased in 8 cases,7 cases are normal. Intravaginal ultrasound correlated the tumor didn’t pass the of superficailmuscle and not grow around the ultra. All of these cases are Dukes stages B. Use totalmesorectal excision anal verge anastomosis. Results All of 15 patients didn’t have astomotic leakage and stricture of anus;9 patients drop the stapler nail under the caudal anesthesia after a month because of anastomosis pain in defecation. All of patients have feel of defecation after operation. All of them follow-up 3-6 monthes, 11 patients defecation no more than 3 times ,4 patients no more than 5 times. Conclusion The operation of total mesorectal excision anal verge anastomosis to ultra low cancer which Dukes stages don’t pass B is a effective anal sphincter preserving methods.
【Keywords】Ultra low cancerTotal mesorectal excisionAnal verge anastomosis
直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，超低位直肠癌并不少见，一般指距离齿线4cm以内的肿瘤，以往大多行经腹会阴联合切除术(Miles术)，我科从2003年7月~2008年4月对15例Dukes B期的超低位直肠癌行全直肠系膜切除肛缘吻合术，效果满意，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例，其中男 10 例，女5例。年龄47~72岁，平均56.3岁；其中高分化腺癌 4例、中分化腺癌7例，腺瘤恶变4例。CEA水平升高8例，正常水平7例。术前腔内B超提示癌肿均未超过浅肌层，未形成环肠腔生长。Dukes分期均为B期。
1.2 手术方法
腹部组：按照TME原则游离直肠至肛提肌水平，尽可能在肿瘤下离断直肠，确定拟切除的乙状结肠残端血运良好，与肛缘吻合时无张力，必要时游离侧腹膜或者脾结肠韧带。
会阴组：腹部组离断直肠后，会阴及肛门充分消毒，将剩余直肠黏膜拉出，在黏膜和肛门外括约肌之间分离至肛管和肛门周围皮肤的移行部，祛除直肠黏膜，于肛缘皮肤断端行荷包缝合，插入强生吻合器，收紧荷包线，结扎于中心杆上，将吻合器抵针座连同肛缘皮肤推送入肛门内，与乙状结肠行端端吻合。放置盆腔引流管完成手术。
2 结果
所有15例患者均未出现吻合口瘘和个肛门狭窄，9例患者因术后肛门排便疼痛于1个月后在骶麻下摘除吻合器钉。术后均有便意和排便感觉。均常规行FL方案化疗(5-FU+亚叶酸钙)。术后3个月复查CEA水平均正常。全部病例随访3~6个月，排便次数≤3次11例，≤5次4例。
3 讨论
随着吻合器的应用以及放化疗技术的提高，目前对低位直肠癌的保肛手术越来越成为可能，但对于肛提肌水平的直肠癌仍以Mlies手术作为金标准，毕竟对患者来说生命质量高过一切。但对于Dukes B期，癌肿仅局限在黏膜下层或浅肌层的病例，行Miles术是否必要仍值得探讨，患者术后不但要常年承受造瘘口带来的生活不便，也会造成较大的心理压力和社会压力[1，2]。
超低位直肠癌保肛手术的前提是不增加手术后的复发率和保证基本正常的排便功能。我们根据直肠癌淋巴转移的特点和肛门的生理特征设计了超低位直肠癌切除肛缘吻合术。低位直肠癌的淋巴转移途径一般是上方和侧方转移，这一观点已经为广大医生所接受，只有上方和侧方转移发生阻塞时才有可能发生下方转移，因此TME原则规定直肠切缘距肿瘤下方1~2cm已经足够，这就为超低位直肠癌行保肛手术奠定了理论基础[3]。虽然手术中腹腔操作解剖直肠至肛提肌水平并不困难，但要在非直视下切断肠管尤其是使用切割器切断肠管并非易事，一方面有可能损伤骶前静脉等组织，另一方面也不能保证切缘距肿瘤的安全距离，因此我们从肛门切除剩余的黏膜和部分肛管皮肤，可以有效降低术后局部复发的概率。手术中TME原则仍然是该手术成功的基础。因此，对于血管的处理，肠管的游离等仍要遵循TME原则。, 百拇医药(董 毅 徐 哲)
【关键词】超低位直肠癌 全直肠系膜切除 肛缘吻合
中图分类号：R735.37文献标识码：A文章编号：1005-0515(2010)11-047-02
The ClinicalExperienceofUltra Low Cance Total Mesorectal Excision Anal Verge Anastomosis
DANG Yi XU Zhe
(Department of General Surgery,Affiliated Xinhua Hospital Of Dalian Univercity，Dalian116021)
【Abstract】Objective To explore the method of ultra low cancer total mesorectal excision Methods There are 15 cases in this group,10 males and 5 females. Between 47 to 72 years old,average age is 56.3;This group have 4 cases of tubular carcinoma,7 cases of medium differentiated adenocarcinoma,4 cases of adenoma transforming. The levels of CEA was increased in 8 cases,7 cases are normal. Intravaginal ultrasound correlated the tumor didn’t pass the of superficailmuscle and not grow around the ultra. All of these cases are Dukes stages B. Use totalmesorectal excision anal verge anastomosis. Results All of 15 patients didn’t have astomotic leakage and stricture of anus;9 patients drop the stapler nail under the caudal anesthesia after a month because of anastomosis pain in defecation. All of patients have feel of defecation after operation. All of them follow-up 3-6 monthes, 11 patients defecation no more than 3 times ,4 patients no more than 5 times. Conclusion The operation of total mesorectal excision anal verge anastomosis to ultra low cancer which Dukes stages don’t pass B is a effective anal sphincter preserving methods.
【Keywords】Ultra low cancerTotal mesorectal excisionAnal verge anastomosis
直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，超低位直肠癌并不少见，一般指距离齿线4cm以内的肿瘤，以往大多行经腹会阴联合切除术(Miles术)，我科从2003年7月~2008年4月对15例Dukes B期的超低位直肠癌行全直肠系膜切除肛缘吻合术，效果满意，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例，其中男 10 例，女5例。年龄47~72岁，平均56.3岁；其中高分化腺癌 4例、中分化腺癌7例，腺瘤恶变4例。CEA水平升高8例，正常水平7例。术前腔内B超提示癌肿均未超过浅肌层，未形成环肠腔生长。Dukes分期均为B期。
1.2 手术方法
腹部组：按照TME原则游离直肠至肛提肌水平，尽可能在肿瘤下离断直肠，确定拟切除的乙状结肠残端血运良好，与肛缘吻合时无张力，必要时游离侧腹膜或者脾结肠韧带。
会阴组：腹部组离断直肠后，会阴及肛门充分消毒，将剩余直肠黏膜拉出，在黏膜和肛门外括约肌之间分离至肛管和肛门周围皮肤的移行部，祛除直肠黏膜，于肛缘皮肤断端行荷包缝合，插入强生吻合器，收紧荷包线，结扎于中心杆上，将吻合器抵针座连同肛缘皮肤推送入肛门内，与乙状结肠行端端吻合。放置盆腔引流管完成手术。
2 结果
所有15例患者均未出现吻合口瘘和个肛门狭窄，9例患者因术后肛门排便疼痛于1个月后在骶麻下摘除吻合器钉。术后均有便意和排便感觉。均常规行FL方案化疗(5-FU+亚叶酸钙)。术后3个月复查CEA水平均正常。全部病例随访3~6个月，排便次数≤3次11例，≤5次4例。
3 讨论
随着吻合器的应用以及放化疗技术的提高，目前对低位直肠癌的保肛手术越来越成为可能，但对于肛提肌水平的直肠癌仍以Mlies手术作为金标准，毕竟对患者来说生命质量高过一切。但对于Dukes B期，癌肿仅局限在黏膜下层或浅肌层的病例，行Miles术是否必要仍值得探讨，患者术后不但要常年承受造瘘口带来的生活不便，也会造成较大的心理压力和社会压力[1，2]。
超低位直肠癌保肛手术的前提是不增加手术后的复发率和保证基本正常的排便功能。我们根据直肠癌淋巴转移的特点和肛门的生理特征设计了超低位直肠癌切除肛缘吻合术。低位直肠癌的淋巴转移途径一般是上方和侧方转移，这一观点已经为广大医生所接受，只有上方和侧方转移发生阻塞时才有可能发生下方转移，因此TME原则规定直肠切缘距肿瘤下方1~2cm已经足够，这就为超低位直肠癌行保肛手术奠定了理论基础[3]。虽然手术中腹腔操作解剖直肠至肛提肌水平并不困难，但要在非直视下切断肠管尤其是使用切割器切断肠管并非易事，一方面有可能损伤骶前静脉等组织，另一方面也不能保证切缘距肿瘤的安全距离，因此我们从肛门切除剩余的黏膜和部分肛管皮肤，可以有效降低术后局部复发的概率。手术中TME原则仍然是该手术成功的基础。因此，对于血管的处理，肠管的游离等仍要遵循TME原则。, 百拇医药(董 毅 徐 哲)