男性乳腺癌内分泌治疗一例体会
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男性乳腺癌是一种少见的恶性肿瘤，其发病率较低。所以，其治疗方法的选择多借鉴于女性乳腺癌的治疗经验。据文献[1]报道，男性乳腺癌的ER,PR的阳性率(80-90%)较女性更高，因此内分泌治疗是男性乳腺癌晚期患者的重要治疗手段。但男性乳腺癌治疗中同样存在耐药。
1 资料
患者男，76岁， 7年前无意中发现右侧乳腺小肿物，质硬，无疼痛，当时未重视，后肿物逐渐增大， 08年10月就诊(见图1)行右乳肿物穿刺活检术，确诊为右乳浸润性导管癌。免疫组化结果示：ER(+++)，PR(+++)，P53(++)，Cerb-2(++),ki-67(+>40%),VEGF(++).患者心脏彩超检查结果示：主动脉硬化，主动脉瓣关闭不全，肺动脉高压。综合考虑患者年龄、心脏情况及肿物局部情况，遂采用新辅助内分泌治疗，口服依西美坦25mg/d。 09年6月(见图2)患者觉肿物有增大，溃烂趋势，局部病灶有进展。于09年7月1日行双侧睾丸切除术+口服他莫昔芬继续内分泌治疗，术后患者病情稳定。2010年2月(见图3)，觉肿物局部皮肤有破溃，考虑疾病进展，给予换药，口服阿那曲唑(瑞斯意)。治疗期间，患者曾出现肿物局部皮肤破溃。2010年5月就诊(见图4)，考虑患者病情及治疗情况，行全面检查并评估手术风险，以期行手术治疗。5月23日行右乳癌改良根治术，病理报告：1、右侧乳房浸润性导管癌伴粘液腺癌分化，组织学分级Ⅰ级；癌肿大小7cm×6cm×4cm；2、标本切缘情况：底切缘、侧切缘、乳头、皮肤均未见癌浸润；3、脉管内癌栓(-)，神经侵犯(-)；4、区域淋巴结情况：腋下淋巴结可见癌转移(12/14)；5、免疫组化检测：癌细胞ER(++)，PR(—)，ER-β(-)，CerbB-2(+++),P53(-),Ki-67(-),VEGF(-),E-ca(+++)。术后患者恢复良好，考虑内分泌治疗存在耐药，更换治疗方案，给予口服希罗达继续治疗。现患者病情稳定，未见软组织、内脏及骨转移。
2 讨论
乳腺癌是一种激素依赖性肿瘤，由于激素受体的高阳性率，故男性乳腺癌的内分泌治疗有重要意义。临床研究进行相关报道，国内学者申戈等[2] 报道了1例转移性MBC病例采用睾丸切除术加来曲唑治疗12个月后疗效达部分缓解。江泽飞等[3]报道了1例诺雷德联合瑞宁得治疗男性晚期乳腺癌临床疗效达到部分缓解。Zabolotny等[4]报道1例单独使用来曲唑治疗失去手术机会的初治的MBC患者达到部分缓解。因此借鉴女性乳腺癌的内分泌治疗，同样可采用抗雌激素药物、芳香化酶抑制剂、去势治疗(药物、手术)，在本病例中，患者雌激素受体阳性，给予芳香化酶抑制剂，可抑制体内雄激素通过芳香化作用向雌激素转化；考虑到男性患者睾丸产生大量雄激素，可通过药物或手术将睾丸去势，撤消体内雄激素的主要来源，更充分抑制雌激素的产生，同时给予抗雌激素治疗；但患者仍然出现疾病进展，所以，在男性乳腺癌的内分泌治疗中同样存在内分泌治疗的耐药的问题。ER、PR属于核受体家族中的甾体激素受体，大多数乳腺癌呈激素依赖性，受体含量越高，内分泌治疗疗效越好。但是，即使对于雌激素受体(ER)阳性的乳腺癌，TAM 的有效率不到50%，且随着用药时间延长，其有效率亦明显下降。国内学者认为乳腺癌内分泌治疗耐药机制比较复杂，目前还不是十分清楚，可能机制如：针对抗雌激素药物的耐药，如TAM代谢的改变，特定基因(ER-α)的突变；不依赖配体的ER的激活，如Her-1或Her-2的高表达激活细胞内信号传导通路，导致ER不依赖配体而激活；ER相关蛋白的改变，如试验研究发现，细胞核受体的共激活蛋白的过度表达可提高TAM的竞争活性；ER表达的丢失，如ER阳性的乳腺癌包含由ER阳性细胞和ER阴性细胞组成的镶嵌式细胞混合体，内分泌治疗有效的杀灭ER阳性肿瘤细胞后，ER阴性肿瘤细胞选择性生长，乳腺癌最终失去ER的表达，产生获得性内分泌耐药。国内学者但汉雷等[5]报道乳腺癌耐药机制较复杂，早期研究发现TAM耐药与ER丢失、结构变异、功能异常、TAM代谢变、ER受体基因转录异常等因素有关。目前仅仅从女性乳腺癌患者的疗效来推断MBC的疗效，所以国外大多学者对芳香化酶抑制剂的有效性持谨慎态度，Nahleh等[6]认为散在的成功报道不能够用来作为治疗指导，并且男女性乳腺癌的生物学行为不同，不要把芳香化酶抑制剂作为单一药物治疗MBC。因此，无论对于女性还是男性的乳腺癌患者研究乳腺癌内分泌治疗产生的耐药问题，寻找新的治疗对策，需要进行随机的、前瞻性的、多中心的联合临床研究成为乳腺癌基础和临床研究的重要课题。
参考文献
[1]刘贤明等.男性乳腺癌内分泌治疗进展.医学综述，2009年第15卷第3期339-341.
[2] 申戈，宋三泰，江泽飞等.睾丸切除加来曲唑治疗晚期MBC一例[J].中华医学杂志，2004，84(3)：202-202
[3]张志强，宋三泰，江泽飞等. 诺雷德联合瑞宁得治疗男性晚期乳腺癌一例 中华医学杂志，2005年3月16日第85卷第10期 ......
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