老年肺栓塞的诊断治疗与预防(2)
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(5)外科治疗
1)肺动脉血栓摘除术：用于伴有休克的大块肺栓塞，收缩压低到13.3kPa(100mmHg)以下，中心静脉压增高，肾功能衰竭，内科治疗失败或不宜内科治疗者。手术死亡率较高。
2)用猪尾旋转导管破碎巨大肺栓塞，同时也可合用局部溶栓。48小时后肺功脉平均压明显下降，有效率为60%，死亡率为20%。多用于榕栓和抗凝治疗禁忌患者。
(6)DVT的治疗约70%-90%急性肺栓塞的栓子来源于DVT的血栓脱落，特别是下肢深静脉尤为常见，因此，对急性肺栓塞患者的治疗绝不能忽视DVT的检查和处理，以防肺栓塞的再发。DVT的治疗原则是卧床、患肢抬高、抗凝(肝素和华法令)、榕栓(个体化)、消炎及使用抗血小板聚集药等。这些在急性肺栓塞的治疗中多巳兼顾，但具体用法仍有某些不同。为防止血栓脱落肺栓塞再发可于下腔静脉安装滤器，如抗凝治疗禁忌或有并发症或血栓栓塞复发，或有高危近端静脉血栓形成或肺栓塞，或有肺动脉高压的慢性复发性栓塞及肺栓塞外科手术患者。
2.2.2慢性栓塞性肺动脉高压的治疗
2.2.2.1肺动脉血栓内膜剥除术疗效颇好，手术死亡率已降到10%以下。我国少数医院业已开展。手术的指征是：(1)肺血管阻力大于300dyn.s-m-5；(2)手术可及的较大肺动脉的栓塞；(3)心功能IV级；(4)无明显合并症。
2.2.2.2抗凝治疗常用的药物为华法令，疗程6个月以上或终生抗凝。
3 老年肺栓塞的误诊原因分析
3.1对肺栓塞缺乏正确熟悉
3.1.1对肺栓塞的危险因素未予重视。如有近期创伤、手术、脑卒中、恶性肿瘤、静脉炎和下肢静脉曲张、长期卧床、近期经静脉操作史以及既往有静脉血栓病史等危险因素的高发人群；有可能发生肺栓塞的包括充血性心力衰竭、心肌梗死、风湿性心脏病、肾病综合症等内科基础疾病；如肥胖、高龄、长途旅行、静脉血栓栓塞症家族史等临床病史。多数肺栓塞患者存在一种以上的危险因素，但这些危险因素缺乏特异性，往往被临床医生忽略。
3.1.2临床医生经验不足，对原有疾病的忽然变化未能做出合理的解释，对病情复杂、危重、紧急及原有疾病，只考虑对症治疗，无暇考虑行肺栓塞有关检查。对肺栓塞的病理生理改变及所致的临床症候群熟悉不足。肺栓塞的病理生理改变与栓子大小、阻塞血流的范围和部位以及原有的心肺储备能力有关。肺栓塞后受机械、神经反射和体液因素的综合影响，肺血管阻力和肺动脉压增高，引起一系列血流动力学改变，所导致的临床症状酷似冠心病心绞痛、心肌梗死、脑供血不足等疾病，易造成临床上的误诊。
3.2对肺栓塞的临床表现缺乏正确熟悉有些临床医生对肺栓塞的熟悉仍停留在“胸痛、呼吸困难、咳血三联征”的老观念上，事实上典型的肺栓塞三联征症状不足30%[3]。肺栓塞主要取决于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态，轻者2～3个肺段，可无任何症状，重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。肺栓塞的临床表现多样，如原有疾病忽然变化：呼吸困难加重或创伤后出现呼吸困难、胸痛、咳血等；原因不明的呼吸困难；忽然发生的晕厥；低热、心悸、烦躁、发绀；心力衰竭，对洋地黄制剂反应较差等。而这些表现在临床上不具有特异性，与其他疾病很难鉴别，易造成误诊。
3.3对相关辅助检查缺乏正确熟悉
3.3.1肺栓塞典型心电图表现包括电轴右偏，顺钟向转位和右束支传导阻滞，最常见也是最早出现的是窦性心动过速，也可以发生各种快速房性心律失常。肺栓塞患者50%以上出现心电图右心室负荷过重的表现，而正常人群中仅有不足12%的人有相同的表现，有时候心电图改变不够典型、稍微，或仅有V1～V3QRS波粗顿、挫折。肺栓塞心电图变化与冠心病、心肌炎类似，加之它们的临床表现也有相同之处，常造成误诊。
3.3.2肺栓塞胸部X线可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加，未受累部分呈现纹理相应增多。肺梗死时可发现肺四周浸润性阴影，外形不一，常累及肋膈角，也可出现盘状肺不张，系继发性肺小叶血液填充影，患侧膈肌抬高及胸腔积液。上腔静脉和奇静脉影扩大，肺门动脉扩张，右肺下动脉横经可增宽、正常或变细。超过80%的急性肺栓塞患者X线胸片出现异常[2]，但缺乏特异性表现，易于其他心肺疾病混淆，易造成临床误诊。
3.3.3放射性核素肺扫描是安全、 无创及有价值的肺栓塞诊断方法肺灌注扫描的典型所见呈肺段分布的灌注缺损，不呈肺段性分布诊断价值受限。肺灌注扫描的假阳性率较高，如肿瘤、气胸、胸腔积液、慢性肺部炎症、慢性阻塞性肺疾病、心衰等均可引起放射性灌注缺损。为减少肺灌注扫描假阳性率，可同时做肺通气扫描提高诊断的准确性。
所以，提高PE诊治及急救水平是防止PE猝死引起医疗纠纷的重要措施,对疑及PE者有必要行细致全面的尸体解剖,以妥善处理医疗纠纷。
4老年肺栓塞的预防
肺栓塞绝大多数与深静脉血栓脱落有关。因此，预防老年肺栓塞的根本在于对深静脉血栓的防治。
许多老年人因心脏病、高血压、肿瘤等疾病缺乏运动，或因手术或创伤使下肢活动受限，加之患者对术后刀口疼痛的恐惧心理强等因素，限制早期下床活动，使血流缓慢。手术或创伤致贫血使已存在血管内膜损伤进一步加重，导致血栓形成，因此要注意从以下几方面采取措施预防。
措施一：对于存在血栓形成高危因素的患者术前都要做好心理护理，应以同情和关心的态度进行心理疏导，同时创造一个良好的护理环境，指导患者多食粗纤维食物，以保大便通畅。
措施二：主张术后或患其他疾病而卧床的病人应早期离床活动，6小时内协助翻身及上下肢活动，6小时后四肢进行自主活动，以促进血液循环，预防血栓形成，但在下肢静脉血栓形成后应减少活动，避免血栓脱落引起肺栓塞。
措施三：做简易体操，卧床时下肢抬高，下肢穿弹力袜子，可以有选择性应用预防性抗凝剂。我们认为肺栓塞高危病人在血栓形成阶段要进行适量活动，避免血栓形成，总之，提高警惕提高对肺栓塞的诊断意识，加强各种创伤及术后的宣教及护理，对减少创伤或术后病人深静脉血栓发生率并减少肺栓塞病死率具有重要意义。要预防此病关键在于早期预防静脉血栓形成，预防血栓脱落，才是预防本病发生的根本。
参考文献
[1] Kyrle PA，Eichinger S.Deep vein thrombosis.Lancet，2005，365(9465):1163-1174.
[2]Turpie AG，Chin BS，Lip GY.Venous thromboembolism: pathophysiology，clinical features and prevention ......
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