老年肺栓塞的诊断治疗与预防(1)
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【摘要】急性肺栓塞(pulmonary thrombo embolism，PTE)是指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺动脉主干或其分支所引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是临床多发病、常见病之一，漏诊及误诊率较高。本文对老年肺栓塞患者的临床表现、诊断和治疗以及预防措施和应避免的误区进行了探讨和研究归纳，以便于应对老年肺栓塞病例时可以果断判断，避免误诊。
【关键词】肺栓塞 诊断 治疗 华法林 心动 肺动脉 通气 超声 灌注 改善 诊断 治疗 患者
中图分类号：R563.5文献标识码：A文章编号：1005-0515(2010)11-058-04
肺栓塞是一致死性心肺疾病，其发病率随年龄的增加而上升，其中儿童患病率约为3%，60岁以上者可达20%，肺栓塞以50-60岁年龄段最多见，90%致死性肺栓塞发生在50岁以上。因此，我们必须充分重视老年肺栓塞的治疗防治工作。
1肺栓塞的发病机理和临床症状
1.1肺栓塞的含义
肺栓塞(PE)，是指脱落的血栓，或肿瘤组织、羊水、脂肪、气体等堵塞肺动脉及分支引起肺循环障碍的一种临床综合征。该病临床表现缺乏特异性，发病急骤，病情凶险，误诊率和病死率都很高肺栓塞一旦发生，非常紧急，而且死亡率很高，通常来不及处理。
1.2肺栓塞的发病机理
因为体内①出凝血功能障碍(静脉血流郁滞或减少)②血管内膜表面损伤③恶性心律失常④老年人血液粘稠度增高，处于高凝状态等因素，使得体内的血液流动异常，栓子脱落，顺着血管流入肺动脉，造成栓塞。
血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。血流淤滞，血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。对于老年人来说，长期卧床、静脉曲张、静脉插管、肥胖、糖尿病或其它原因的凝血机制亢进等都容易诱发静脉血栓形成。
1.3肺栓塞的临床表现或症状
主要是胸闷气短，呼吸困难。即：有突发呼吸困难，吸氧不能缓解，紫绀，由于栓塞，血液流动停止，凝固，病人短时间内发生DIC(弥散内血管内凝血)，后出血不止，病人死亡。
1.4肺栓塞的分类
肺栓塞的临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。症状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不一定成正比。往往与原有心肺疾病的代偿能力有密切关系。可分为如下几类：
1.4.1急性大面积肺栓塞：表现为突然发作的重度呼吸困难心肌梗死样胸骨后疼痛晕厥紫绀右心衰竭休克大汗淋漓四肢厥冷及抽搐甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡。
1.4.2中等大小的肺栓塞：常有胸骨后疼痛及咯血当病人原有的心肺疾病代偿功能很差时可以产生晕厥及高血压。
1.4.3肺的微栓塞：可以产生成人呼吸窘迫综合征。
1.4.4肺梗死：常有发热轻度黄疸。
2老年肺栓塞的临床诊断和治疗
2.1老年肺栓塞的临床诊断标准
2.1.1首先应仔细搜集病史，然后看病人是否有如下症状：①血清LDH升高，动脉血PO2下降、PA～aO2增宽。②心电图有T波和ST段改变(类似心肌梗塞图形)、P波和QRS波形改变(类似急性肺心病图形)。③X线显示斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液，尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影(Hamptom驼峰)以及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏(Westermark征)等对肺栓塞的诊断都具有重要价值。④核素肺通气/灌注扫描是诊断肺栓塞最敏感的无创性方法，特异性虽低，但有典型的多发性、节段性或楔形灌注缺损而通气正常或增加，结合临床，诊断即可成立。
2.1.2值得特别强调的是：肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法，适用于临床和核素扫描可疑以及需要手术治疗的病例。表现为血管腔充盈缺损、动脉截断或“剪枝征”。造影不能显示≤2mm直径小血管。因此，多发性小栓塞常易漏诊。磁共振为肺栓塞诊断的有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充塞缺损。
2.2结合案例进行分析提出治疗方案
例 女，60岁，某日突然出现胸憋、气短，呼吸困难等症状，在送往医院途中猝死。5日后尸检见：尸表无损伤。剖验：双肺膜紧张，暗红色，切面有泡沫状液体流出，心包有少量积液，约10mL，心脏外形正常，肺动脉主干内见游离一条索状物，红褐色，质较脆，约5.5cm×1cm×0.6cm，略呈折叠状，并向肺动脉左分枝延伸。镜检：条索状物为分层排列的纤维素、血小板、中性白细胞、红细胞，部分为堆积的红细胞。血中CO含量=30.4%。
鉴定结论：肺动脉血栓栓塞死亡。
此案例是典型的CO诱发的急性肺栓塞症状。此外，卧床和缺少活动也是老年人肺栓塞的诱因。对此，我总结了如下急、慢性肺栓塞的治疗方案。
2.2.1急性肺栓塞的治疗
2.2.1.1治疗的目的
(1)搜过危急期；(2)缩小或消除血栓；(3)缓解栓塞引起的心肺功能紊乱；(4)防止再发。
2.2.1.2具体治疗
(1)一般处理密切监测呼吸、心率、血压、心电图及血气等变化。使患者安静，绝对卧床(1-3周)，吸氧，胸痛重者可给止痛剂，保持大便通畅，排便勿用力，应用抗生素控制下股血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。
(2)急救措施合并休克者给予多巴胺5-10mg/kg/min、多巴酣丁胺3.5-10.0μg/kg/min或去甲肾上腺素。-2-2.0mg/kg/min，迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压>10.7kPa(80mmHg)，心脏指数>2.50min/m2及尿量>50m14。同时积极进行榕栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解。需指出，急性肺栓塞80%死亡者死于发病后2小时以内，因此，治疗抢救须抓紧进行。
(3)溶栓治疗可迅速榕解血栓和恢复肺组织再灌注，逆转右心衰竭，改善肺毛细血管容量及降低病死率和复发率。有效率在80%以上。溶栓主要用于2周内的新鲜血栓栓塞，愈早愈好。指征是：1)大块肺栓塞；2)肺栓塞伴休克；3)原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者。溶栓治疗的具体方案，美国食品药物管理局批准的是：①链激酶负荷量250 000IUAOmin，继100 000ILIA1，维持24小时静脉滴注：②尿激酶负荷量2000IU/1b(磅)/10min，继2000ILIAbA，维持24小时静脉滴注：③rt-PA100mgAh，持续静脉滴注。常用的成人溶栓方法是：①尿激酶20000IU/kgAh静脉滴注；②rt-PA50-100mgAh，静脉滴注，效果满意，安全。因肺栓塞溶栓治疗不同时并用肝素，故一般不需做血凝检查，目前多用固定剂量给药，也不需做剂量判断。溶栓治疗结束后常规继以肝素和华法令治疗。溶栓疗法出血发生率为5-7%，致死者约1%。潜栓治疗的绝对禁忌证有活动性胃肠道出血，两个月内的颅内出血，颅、脊柱术后。相对禁忌证主要的有10天内外科大手术、分娩，近期严重胃肠道出血，肝肾功能衰竭，严重创伤及高血压患者收缩压注26.7KPa(200mmHg) ......
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