乳腺癌保乳术后放疗的临床观察
【摘要】目的 评价早期乳腺癌保乳术后放射治疗的疗效。方法 保乳者在静脉全麻下行乳房外上象限切除术，切除范围至少在肿瘤边缘2cm外及松弛的皮肤和乳房实质，行同侧腋窝淋巴结清扫术。术后3周开始根治性放疗。采用胸壁切线野、包括内乳区，锁骨上、补充剂量用的乳腺切口局部野。放疗设备用6MV-X 线照射，全乳、照射DT5000cgy/5w，原发病灶区加照DT1000cgy/1w。结果 本组32 例均被随访，随访期截至2009年12月。32例保乳患者患侧乳房与对侧乳房基本对称，未有明显纤维化，患侧上肢活动灵活无水肿，局部无复发，均对术后乳房外观较满意。由于保乳术保留了乳房，达到了美容效果，提高了患者的生活质量，可作为早期乳腺癌的标准治疗方式。
【关键词】乳腺肿瘤 保乳术 放射治疗 系统评价
中图分类号：R737.9文献标识码：B文章编号：1005-0515(2010)11-081-02
近年来，我国女性乳腺癌的发病率逐年增高，在某些地区已跃居女性恶性肿瘤的首位，发病率约为10%～15%已成为严重威胁女性健康的重要疾病。以往传统的治疗方法是患乳及胸肌切除加同侧腋窝淋巴结清扫，影响患者的美容效果和生活质量，术后放化疗加重了病人的情绪及经济负担。但随着人们生活水平的提高，开始注重于美学效果和术后生活质量高，近年来对于一些早期的乳腺癌，开始注重保乳治疗，我科自2003年5 月～2009年10月对早期乳腺癌规范的保乳手术加根治性放疗进行疗效观察，报告如下：
1 材料与方法
1.1.1 一般资料2003 年5月～2009年10 月我科共收治Ⅰ、Ⅱa 期乳腺癌32 例患者(I期12例，Ⅱa期20例)，32 例患者年龄在38～55 岁，平均年龄42.4岁，均自愿接受该方法。术前检查病灶均< 3cm ，单侧、孤立。腋淋巴结未扪及。手术方法：原发灶作肿块边缘外2cm 梭形切口，腋淋巴结位于外上象限者与原发灶合并一个切口，余则另作切口。术后病理：导管浸润癌23 例、粘液腺癌3 例、低分化腺癌1 例、髓样癌1 例，单纯癌4 例。其中Ⅰ期( T1N0M0 ) 24 例。Ⅱa 期( T2N0M0 ) 3例、Ⅱb 期( T1N1M0 ) 5 例。术后2 周起用化疗6个疗程，并同步进行放射治疗。
1.1.2 手术方式保乳者在静脉全麻下行乳房外上象限切除术，切除范围至少在肿瘤边缘2cm外及松弛的皮肤和乳房实质，行同侧腋窝淋巴结清扫术。
1.1.3 放射治疗术后3周开始根治性放疗。采用胸壁切线野、包括内乳区，锁骨上、补充剂量用的乳腺切口局部野。放疗设备用6MV - X 线照射，全乳、照射DT5000cgy/ 5w，原发病灶区加照DT1000cgy/ 1w。
1.1.4评价标准 按WHO实体瘤近期疗效评价标准，对临床疗效进行判定，分为完全或部分缓解，稳定和进展四个等级。
2 结果
本组32 例均被随访，随访期截至2009年12月。32例保乳患者患侧乳房与对侧乳房基本对称，未有明显纤维化，患侧上肢活动灵活无水肿，局部无复发，均对术后乳房外观较满意。局部无复发。
3 讨论
乳腺癌治疗争议的焦点之一是Ⅰ、Ⅱ期病例的治疗策略，而Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌治疗争议的焦点是乳房切除治疗还是保留乳房治疗。近年来，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌外科手术范围明显缩小，经典的乳腺癌Halsted 根治术在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的治疗中已不应用。Mustkallio 首先采用肿块摘除加放射治疗早期乳腺癌，即肿块切除，局部广泛切除或1/ 4 乳腺切除后给较高剂量放射(所谓小手术，大放射) 。在对临床Ⅰ、Ⅱ期病例治疗后，其生存率、局部复发率、转移率与常规根治术无明显差别 。
乳腺癌是一种全身性疾病。治疗失败的主要原因是远处转移，并不是因为手术范围的大小而影响患者的存活时间，保乳术后的形体完好，生活质量高，故应尽早安排根治性放疗，目前放疗设备及技术可使保留的乳房得到较均匀的、充足的照射剂量，以便消灭残留下来的肿瘤细胞，其作用与全乳切除效果相同，放射治疗后如有局部复发，再作根治手术仍可获得较好疗效。国内外学者 对T1N0 的肿瘤随机比较根治术(349 例) 与1/ 4乳房切除+ 放疗+ 腋淋巴结清除术(325 例) 的疗效，两组10年的生存率无差别 。Fisher 等比较肿瘤在4cm以内，腋淋巴结为N0 及N1 病例应用全乳切除、肿块切除+ 放疗、肿块切除术的疗效，三组均作腋淋巴结清除，结果是全乳房切除术与肿块切除+ 放疗的生存率相似。肿块切除后不放疗组的局部复发率为2819 % ，而放疗组为717 %。保留乳房的的手术不能代替根治术，保留乳房适应症： ①肿瘤/乳房比率。②肿瘤≤3cm ，单一，无皮肤粘连浸润等局部侵犯体征。③偏离乳头、乳晕。④同侧腋下淋巴结未扪及或扪及单个、活动、≤2cm、质地软的淋巴结。⑤患者同意保留患侧乳房。本组的32 例保乳患者肿瘤位置在外上象限，肿块直径≤3cm ，患侧腋窝未扪及肿大淋巴结，肿瘤/ 乳房比率适中(行区段切除后乳房外观与对侧乳房基本对称) ，经保乳手术加根治性放疗后近三年来局部无复发，患侧乳房与对侧乳房基本对称，未有明显纤维化，术后乳房外观表示满意。由于观察时间短(6 月～18 月) ，目前尚无局部复发病例，有待继续随访观查。
参考文献
[1]余子豪. 乳腺癌外科治疗的进展对放射治疗的挑战[J]. 肿瘤学杂志， 2002， 8(6)： 318-319.
[2]Fisher B， Anderson S， Redmond CK， et al. Reanalysis and results after 12 years of following_up in arandomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer[J]. Nngl J Med， 1995， 333： 1 456-1 461.
[3]Veronesi U， Cascinelli N， Mariani L， et al . Twenty_year follow_up of a randomized study comparing breast_conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer[J]. N Engl J Med， 2002， 347(16)：1 227-1 232.
[4]Beck NE， Bxadbum MJ， Vincenti AC， et a1. Detection of residual disease following breast_conserving surgery[J]. Br J Sug， 1998， 85：1 273-1 276.
[5]Singletary SE. Surgical margins in patients with early_stage breast cancer treated with breast conservation therapy[J]. Am J Surg， 2002，184： 383-393.
[6]Harris JR. Disease of Breast[M]. 2nd ed.Philadelphia： Lippincott Williams ＆ Wilkins， 2000. 515-560.
[8]张保宁， 余子豪. 乳腺癌保乳手术的几个关键问题[J]. 中华肿瘤杂志， 2001，11(6)： 523-524.
[9]王永胜. 乳腺癌前哨淋巴结活检的安全性[J]. 中国癌症杂志， 2006， 16(9)： 685-688., 百拇医药(李伯刚)
【关键词】乳腺肿瘤 保乳术 放射治疗 系统评价
中图分类号：R737.9文献标识码：B文章编号：1005-0515(2010)11-081-02
近年来，我国女性乳腺癌的发病率逐年增高，在某些地区已跃居女性恶性肿瘤的首位，发病率约为10%～15%已成为严重威胁女性健康的重要疾病。以往传统的治疗方法是患乳及胸肌切除加同侧腋窝淋巴结清扫，影响患者的美容效果和生活质量，术后放化疗加重了病人的情绪及经济负担。但随着人们生活水平的提高，开始注重于美学效果和术后生活质量高，近年来对于一些早期的乳腺癌，开始注重保乳治疗，我科自2003年5 月～2009年10月对早期乳腺癌规范的保乳手术加根治性放疗进行疗效观察，报告如下：
1 材料与方法
1.1.1 一般资料2003 年5月～2009年10 月我科共收治Ⅰ、Ⅱa 期乳腺癌32 例患者(I期12例，Ⅱa期20例)，32 例患者年龄在38～55 岁，平均年龄42.4岁，均自愿接受该方法。术前检查病灶均< 3cm ，单侧、孤立。腋淋巴结未扪及。手术方法：原发灶作肿块边缘外2cm 梭形切口，腋淋巴结位于外上象限者与原发灶合并一个切口，余则另作切口。术后病理：导管浸润癌23 例、粘液腺癌3 例、低分化腺癌1 例、髓样癌1 例，单纯癌4 例。其中Ⅰ期( T1N0M0 ) 24 例。Ⅱa 期( T2N0M0 ) 3例、Ⅱb 期( T1N1M0 ) 5 例。术后2 周起用化疗6个疗程，并同步进行放射治疗。
1.1.2 手术方式保乳者在静脉全麻下行乳房外上象限切除术，切除范围至少在肿瘤边缘2cm外及松弛的皮肤和乳房实质，行同侧腋窝淋巴结清扫术。
1.1.3 放射治疗术后3周开始根治性放疗。采用胸壁切线野、包括内乳区，锁骨上、补充剂量用的乳腺切口局部野。放疗设备用6MV - X 线照射，全乳、照射DT5000cgy/ 5w，原发病灶区加照DT1000cgy/ 1w。
1.1.4评价标准 按WHO实体瘤近期疗效评价标准，对临床疗效进行判定，分为完全或部分缓解，稳定和进展四个等级。
2 结果
本组32 例均被随访，随访期截至2009年12月。32例保乳患者患侧乳房与对侧乳房基本对称，未有明显纤维化，患侧上肢活动灵活无水肿，局部无复发，均对术后乳房外观较满意。局部无复发。
3 讨论
乳腺癌治疗争议的焦点之一是Ⅰ、Ⅱ期病例的治疗策略，而Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌治疗争议的焦点是乳房切除治疗还是保留乳房治疗。近年来，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌外科手术范围明显缩小，经典的乳腺癌Halsted 根治术在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的治疗中已不应用。Mustkallio 首先采用肿块摘除加放射治疗早期乳腺癌，即肿块切除，局部广泛切除或1/ 4 乳腺切除后给较高剂量放射(所谓小手术，大放射) 。在对临床Ⅰ、Ⅱ期病例治疗后，其生存率、局部复发率、转移率与常规根治术无明显差别 。
乳腺癌是一种全身性疾病。治疗失败的主要原因是远处转移，并不是因为手术范围的大小而影响患者的存活时间，保乳术后的形体完好，生活质量高，故应尽早安排根治性放疗，目前放疗设备及技术可使保留的乳房得到较均匀的、充足的照射剂量，以便消灭残留下来的肿瘤细胞，其作用与全乳切除效果相同，放射治疗后如有局部复发，再作根治手术仍可获得较好疗效。国内外学者 对T1N0 的肿瘤随机比较根治术(349 例) 与1/ 4乳房切除+ 放疗+ 腋淋巴结清除术(325 例) 的疗效，两组10年的生存率无差别 。Fisher 等比较肿瘤在4cm以内，腋淋巴结为N0 及N1 病例应用全乳切除、肿块切除+ 放疗、肿块切除术的疗效，三组均作腋淋巴结清除，结果是全乳房切除术与肿块切除+ 放疗的生存率相似。肿块切除后不放疗组的局部复发率为2819 % ，而放疗组为717 %。保留乳房的的手术不能代替根治术，保留乳房适应症： ①肿瘤/乳房比率。②肿瘤≤3cm ，单一，无皮肤粘连浸润等局部侵犯体征。③偏离乳头、乳晕。④同侧腋下淋巴结未扪及或扪及单个、活动、≤2cm、质地软的淋巴结。⑤患者同意保留患侧乳房。本组的32 例保乳患者肿瘤位置在外上象限，肿块直径≤3cm ，患侧腋窝未扪及肿大淋巴结，肿瘤/ 乳房比率适中(行区段切除后乳房外观与对侧乳房基本对称) ，经保乳手术加根治性放疗后近三年来局部无复发，患侧乳房与对侧乳房基本对称，未有明显纤维化，术后乳房外观表示满意。由于观察时间短(6 月～18 月) ，目前尚无局部复发病例，有待继续随访观查。
参考文献
[1]余子豪. 乳腺癌外科治疗的进展对放射治疗的挑战[J]. 肿瘤学杂志， 2002， 8(6)： 318-319.
[2]Fisher B， Anderson S， Redmond CK， et al. Reanalysis and results after 12 years of following_up in arandomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer[J]. Nngl J Med， 1995， 333： 1 456-1 461.
[3]Veronesi U， Cascinelli N， Mariani L， et al . Twenty_year follow_up of a randomized study comparing breast_conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer[J]. N Engl J Med， 2002， 347(16)：1 227-1 232.
[4]Beck NE， Bxadbum MJ， Vincenti AC， et a1. Detection of residual disease following breast_conserving surgery[J]. Br J Sug， 1998， 85：1 273-1 276.
[5]Singletary SE. Surgical margins in patients with early_stage breast cancer treated with breast conservation therapy[J]. Am J Surg， 2002，184： 383-393.
[6]Harris JR. Disease of Breast[M]. 2nd ed.Philadelphia： Lippincott Williams ＆ Wilkins， 2000. 515-560.
[8]张保宁， 余子豪. 乳腺癌保乳手术的几个关键问题[J]. 中华肿瘤杂志， 2001，11(6)： 523-524.
[9]王永胜. 乳腺癌前哨淋巴结活检的安全性[J]. 中国癌症杂志， 2006， 16(9)： 685-688., 百拇医药(李伯刚)