子宫动脉上行支结扎救治剖宫产术中大出血28例分析
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【摘要】目的 探讨子宫动脉上行支结扎在剖宫产严重大出血中的止血效果。方法 分析我院28例经使用缩宫素、按摩子宫无效的剖宫产严重大出血患者,在输血、输液的情况下采用子宫动脉上行支结扎的止血效果。结果 28例患者出血均得到控制,1例子宫切除。均无晚期产后出血, 亦无子宫切口愈合不良,未发生膀胱、输尿管损伤现象。结论 子宫动脉上行支结扎是治疗剖宫产术中严重出血的有效方法,效果明显,减少了子宫切除的危险。
【关键词】剖宫产 大出血 子宫动脉结扎
中图分类号：R714.461R719.8文献标识码：A文章编号：1005-0515(2010)11-082-02
剖宫产大出血是产科严重并发症之一[1], 随着剖宫产率的不断上升，正确、及时处理剖宫产术出血，对抢救产妇生命，保住产妇子宫，提高其生活质量，减少医患纠纷尤为重要。我院2009年1月-12月，对于28例剖宫产术中出血患者，经使用缩宫素、按摩子宫无效后,在输血、输液的情况下采用子宫动脉上行支结扎效果较好,既达到了切除子宫的止血效果，又保全了其生育能力。现分析如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 剖宫产术中大出血患者28例,年龄23～38岁,平均年龄29.5岁。孕周35～42孕周。产次：1～9次，初产妇18例，经产妇10例。出血原因:子宫收缩乏力11例，前置胎盘6例，重度子痫前期4例，胎盘早剥致子宫卒中2例、剖宫产术中子宫肌瘤挖除术2例，3例子宫切口一侧撕裂。本组出血量均>1000 ml,经积极保守治疗仍有出血倾向,均符合产科急诊子宫切除术指征,但患者均有保留子宫要求。
1.2 方法 术者将子宫娩出腹壁切口，用热盐水棉垫敷盖宫体，用左手握住子宫下段一侧向头端牵引,并以左手掌垫于子宫下段后壁处,该手掌及手指的作用是防止缝针伤及肠管。助手暴露手术野,于子宫下段横切口下1-3 cm推移了的膀胱子宫反折腹膜以上处，用大号圆针带1号可吸收线从前向后距子宫侧缘约2cm处穿过子宫肌层，再由后向前沿子宫侧缘穿过阔韧带无血管区，出针打结。缝合时尽量不透过蜕膜层，以免感染。并辅以出血局部的按摩压迫。结扎右侧子宫动脉上行支,可采取相反的步骤,即进针先从阔韧带处由前向后,然后在后壁手指的指导下再进入后壁肌层,穿透肌层在切口下方出针、结扎。
2 结果
3例因子宫切口向一侧撕裂延长、出血或形成血肿,经行单侧子宫动脉上行支及其伴行静脉结扎后,出血即刻控制,血肿不再扩大,余25例行双侧结扎,其中21例结扎后宫腔出血明显减少,缺血的组织呈粉红色,子宫切口缝毕后子宫收缩良好,宫底迅速变得硬实。仅1例因胎盘早剥子宫卒中严重合并DIC晚期,行双侧子宫动脉结扎后,子宫仍不收缩,创面出血严重,后行子宫动脉栓塞术。28例均无晚期产后出血, 亦无子宫切口愈合不良,未发生膀胱、输尿管损伤现象。
3 讨论
3.1 子宫动脉上行支结扎的理论基础: 子宫的血供主要来自子宫动脉。子宫动脉从髂内动脉前干发出，在腹膜后沿盆侧壁下行，然后向内穿过阔韧带基底部，子宫旁组织，在距子宫颈内口约2cm处，从前上方越过输尿管到达子宫侧缘，于阴道上宫颈部分为上、下两支，上支较粗，沿子宫侧缘迂曲上行，分为子宫底支、输卵管支、卵巢支。子宫动脉第2级分支进入宫壁后再分支，行于肌层的血管层，后者再发出分支垂直进入子宫内膜弯曲成螺旋状[2]。左右两侧子宫动脉上行支分支在子宫中线处吻合。根据子宫的供血特点,阻断子宫动脉或子宫动脉上行支[3],就能阻断子宫体的供血主干。妊娠期子宫血流量逐渐增加，至足月孕时，子宫血流量为500～700ml/min，较非孕期增加4～6倍，其中5%供肌层，10%～15%供子宫蜕膜层[1]。剖宫产术胎儿胎盘娩出后，子宫迅速收缩，挤压子宫螺旋血管使出血减少。但是双胎、羊水过多、巨大儿等，由于子宫过度膨胀造成低胀性子宫收缩乏力;前置胎盘附着的子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差;妊高征的子宫肌纤维水肿等因素，使子宫的螺旋小动脉得不到子宫平滑肌有效的挤压而开放，致宫腔短时间内可大量出血，危及产妇生命。单纯依靠宫缩剂及宫体按摩，往往不能奏效，此时果断正确地结扎双侧子宫动脉上行支及伴随静脉，血流明显减少，子宫肌缺血，刺激子宫收缩，进一步压迫血窦止血，由于血流减缓，局部加压易产生血栓而止血，待其侧支循环30～60min建立时，出血部位血栓已形成，而且牢固的达到止血目的[4]。双侧子宫动脉上行支结扎术就以上述理论为基础的临床应用。如图1所示。
3.2 子宫动脉上行支结扎的注意事项 子宫动脉上行支结扎术止血效果有赖于对该方法的熟练掌握,正确掌握该方法需注意结扎时的部位、深度、宽度、单双侧等。若切口向一侧撕裂延长,出血来自子宫动脉主要分支时,仅需结扎一侧子宫动脉分支,而其他原因如子宫收缩乏力性出血、胎盘因素引起出血等则往往需行双侧结扎。当出血来自子宫下段手术切口以上宫腔出血时,可在手术切口平面稍上部结扎；若同时有子宫切口出血、子宫下段出血或形成膀胱子宫间血肿时,结扎部位宜低于手术切口以下1~3 cm,但应在下推膀胱反折腹膜最低点以上结扎,并上拉子宫,使缝扎的血管平面高于输尿管进入膀胱的部位。因孕晚期输尿管随子宫右旋及子宫下段的伸展而升高,并向前转位,膀胱底的位置也较正常位置为高，以免损伤膀胱和输尿管。当在子宫下段手术切口平面稍上结扎时，因上行支及其分支主要位于子宫侧壁及其肌层外中1/3处，该处肌层尚厚，不必穿透蜕膜层；相反若在切口平面以下1~3 cm结扎时，因肌层渐薄，为确保止血，宜穿透蜕膜全层结扎。由于子宫动脉上行支伴行静脉孕期增生肥大，管腔扩大较动脉更为突出，周围形成静脉丛似静脉怒张，管壁甚薄，易损伤破裂而出血，因而结扎时宜在子宫下段侧缘最凸处旁开2~3 cm进出针，若下段侧缘弧度大，所缝子宫肌层相应较多。同时需注意，若子宫明显右旋或左旋，应尽量扶正子宫位置后再结扎。结扎宜选准部位和深度，一次成功，反复多次缝扎有可能刺破血管，引起阔韧带血肿。因此，为确保安全，施行该术的患者在关腹前均应再次检查缝扎部位，以了解是否有阔韧带血肿形成，便于及时处理[5]。
综上所述，双侧子宫动脉结扎术是救治顽固性产后大出血的安全、简便、有效的措施，达到了切除子宫止血的效果，以后血管可再通，不影响再次妊娠与分娩，保留了年轻女性的生育能力[6]。与髂内动脉结扎术相比，子宫动脉上行支结扎术简便易行，止血效果却与髂内动脉结扎相似，临床医师易掌握[7]。该方法尤其适用于剖宫产术中的顽固性产后出血及无介入设备的基层医院的各种类型的产后大出血，是值得推崇的救治顽固性产后大出血的有效方法。
参考文献
[1] 乐杰，谢幸，丰有吉.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004.224～226.
[2] 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999，22.
[3] 李全德，高荣莲·实用妇产科彩色手术图谱 ......
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