依达拉奉与奥扎格雷治疗急性缺血性脑卒中疗效分析(2)
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两组比较,P <0.0l。
两组比较,差异显著(P <0.01)，可以认为治疗组疗效优于对照组。
3 讨论
急性缺血性脑卒中的主要原因为血栓形成及微栓子致血管闭塞，脑组织缺血、缺氧而坏死，治疗关键是抓住再灌注时间窗和抢救缺血半暗带，尽早改善脑缺血区的血液循环，恢复脑细胞的正常代谢，减轻再灌注损伤，改善缺血脑组织的功能。在脑梗死急性期，由于血管的闭塞引起以其支配区域为中心的脑血流减少，组织进入缺血状态，急性脑缺血超过6h后，在不可逆的缺血中心周围存在可被挽救的半暗带区，在脑组织缺血和再通时一部分半暗带区细胞会发生迟发性死亡，这些细胞死亡是兴奋性氨基酸释放，细胞内钙超载，氧自由基产生系列连锁反应所致，这是脑缺血后神经功能障碍的主要原因[4]。自由基是由构成细胞膜的磷脂中的不饱和脂肪酸过氧化所产生，由于组织缺血缺氧，造成细胞代谢紊乱，使细胞膜磷脂酶A2激活，不饱和脂肪酸氧化加速，形成自由基。脑缺血6 h内自由基即升高，12-24 h最明显。自由基蓄积引起神经细胞、生物膜与线粒体损害和微循环障碍[5]，引起继发性脑组织损害，脑水肿的加重，神经细胞坏死和进行性的缺血损害，脑梗死恶化，进一步加重神经功能的缺损。
奥扎格雷钠其化学名称为：反式-3-[4-(1H-咪唑基-1-甲基)苯基]-2-丙烯酸钠，是血栓烷(TX)合成酶抑制剂，能有效地抑制血栓合成酶，阻止前列腺素H2(PGH2)生成血栓烷A2(TXA2)；同时促使血小板所衍生的PGH2转向内皮细胞用以合成前列环素(PGI2)，改善TXA2与前列腺素PGI2的平衡异常，从而抑制血小板的聚集和阻止血栓形成，降低血黏度，并能扩张血管[6]，升高血流作用，有利于阻塞的血管再灌注，改善脑缺血急性期的循环障碍，从而改善脑缺血时脑细胞能量代谢异常，血加速缺血病变的恢复，挽救缺血半暗带的细胞进一步的功能缺失[7]，改善临床症状。通过改善机体凝血状态、降低凝血活性，促进血栓溶解，防止栓进一步形成，阻止病情进一步恶化。同时奥扎格雷钠通过降低TXA2的生成，能选择性扩张病变血管，对病变周围血管的扩张作用较弱，不形成明显的盗血现象，有利于缺血区的血供改善。
目前临床上常用的自由基清除剂比较多,如谷光甘肽、胞二磷胆碱等，但循证医学尚没有证实这些自由基清除剂对脑梗死具有确切疗效。依达拉奉主要成分为3-甲基1-苯基-2-吡唑啉-5-酮。大鼠缺血模型实验证实它是一种有效的抗氧化剂，作为一种新型神经保护剂，能清除缺血周边和缺血再通部位产生的大量OH-，抑制神经细胞膜脂质过氧化和血管内皮细胞损伤，减轻脑水肿和脑组织损伤，延缓神经细胞死亡[8]。此外依达拉奉分子量小，分子结构上具有亲脂基团，血-脑屏障的通透性高达60%。刺激前列环素的生成，减少炎性介质白三烯的产生，降低羟自由基的浓度，从而起到延缓缺血半暗带发展成脑梗死，并抑制迟发性神经元死亡的作用.
本研究患者治疗第21天ESS评分治疗组与对照组分别为68.45±16.61和53.39±18.27，两组比较差异具有统计学意义(P<0.01)；第90天随访治疗组与对照组Barthe1评分分别为78.15±26.56和56.47±28.25，两组比较差异显著，具有统计学意义，表明两组患者的日常生活能力较治疗前提高，且治疗组与对照组比较，改变更为明显，差异具有统计学意义(P<0.01)。说明依达拉奉与奥扎格雷治疗，对改善急性缺血性脑卒中患者神经功能缺损，恢复日常生活能力，有明显的作用。但我们在使用中发现了4例出血性梗死和5上消化道出血的患者，均发生在大面积脑梗死病人中，虽然这些病人因病情比较重本身即容易并发出血性梗死和上消化道出血，但是在应用奥扎格雷钠期间，尤其对大面积脑梗死、病情较重者也要密切观察病情变化，包括呕吐物、胃内抽出液、大便的颜色，必要时复查 头部CT 和做潜血试验，以及时发现出血性梗死和上消化道出血。对此类病人可以预先应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，以预防和减轻上消化道出血。
总之，奥扎格雷通过改善脑缺血急性期的循环障碍，加速缺血病变的恢复，依达拉奉通过清除自由基而具有神经保护作用，二者合理联合，双管齐下，治疗急性缺血性脑卒中具有较好疗效。因此，对于有适应证的患者，应早期给予奥扎格雷与依达拉奉治疗。
参考文献
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[3] 中华神经科学会.中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29(6):379.
[4] 王宇卉，邵福源，夏春林，等.大脑中动脉缺血再灌注模型中caspase3的表达.临床神经病学杂志，2003，16(4)：214.
[5]张文武.急诊内科学[M].北京：人民卫生出版社，2002.759 ......
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